ERCP中十二指肠镜下胆管腔内超声胆管取石的应用价值
http://www.100md.com
16(7): 787-791
文卫, 王敏, 范志宁, 蒋国斌, 吴萍, 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 江苏省南京市 210011
作者贡献分布: 范志宁与文卫对此文所作贡献均等; 此课题由范志宁, 文卫, 王敏、蒋国斌及吴萍设计; 数据分析由文卫、王敏、蒋国斌及吴萍完成; 本论文写作由文卫, 王敏完成.
通讯作者: 范志宁, 210011, 江苏省南京市姜家园121号, 南京医科大学第二附属医院消化医学中心.
fanzhining@hotmail.com
电话: 025-58509932 传真: 025-58509931
收稿日期: 2007-09-27 修回日期: 2008-02-18
Applicative value of intraductal ultrasonography in the removal of calculus by endoscopic retrograde
cholangiopancreatgraphy
Wei Wen, Min Wang, Zhi-Ning Fan, Guo-Bin Jiang, Ping Wu
Wei Wen, Min Wang, Zhi-Ning Fan, Guo-Bin Jiang, Ping Wu, Digestive Medical Centre, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, Jiangsu Province, China
Correspondence to: Zhi-Ning Fan, Digestive Medical Centre, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, 121 Jiangjiayuan, Nanjing 210011, Jiangsu Province, China. fanzhining@hotmail.com
Received: 2007-09-27 Revised: 2008-02-18
Abstract
AIM: To discuss the value of intraductal ultrasonography (IDUS) in removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopan-creatography (ERCP).
METHODS: One hundred patients with suspected extrahepatic bile duct stones were included in this study. ERCP was performed first followed by IDUS through endoscopic working channel to detect extrahepatic bile duct; finally the substance in extrahepatic bile duct was proved by endoscopic sphincterotomy (EST) and stone extraction. For the patients whose calculus was removed by galet basket, IDUS was performed again.
RESULTS: Of the 100 patients, bile duct stones were found in 93 cases, and cancer embolus, floccule, gas and Mirrizzi syndrome were found in 1 case respectively. Three cases were found without stones. Stones of 37 cases were extracted by galet basket and retained stones were found in 3 cases after ERCP. By ERCP, ninety-two cases were diagnosed with bile duct stones, 3 cases suspected, and 5 cases without stones and the final result showed that 3 cases were misdiagnosed. So the accuracy and sensitivity of ERCP were 97% and 94.8% respectively. By IDUS, no misdiagnosis and missing diagnosis occurred. So the accuracy and sensitivity of IDUS in the diagnosis of extrahepatic bile duct stones were 100% and 100% respectively.
CONCLUSION: IDUS can compensate the visual error of ERCP on extrahepatic bile duct stones. IDUS is superior to ERCP in the diagnosis of extrahepatic bile duct stones, especially cholangiectasis and Mirrizzi syndrome. Besides, IDUS can prevent retained stones after ERCP.
Key Words: Bile duct; Extrahepatic; Calculus; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Endoscopic ultrasonography
Wen W, Wang M, Fan ZN, Jiang GB, Wu P. Applicative value of intraductal ultrasonography in the removal of calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2008; 16(7): 787-791
摘要
目的: 讨论十二指肠镜下胆管腔内超声(IDUS)在内镜逆行胆胰管造影(ERCP)胆管取石术中的应用价值.
方法: 临床怀疑肝外胆管结石的患者100例, 先进行ERCP, 再行IDUS探查, 而后行乳头切开取石, 并对应用碎石网篮取石的患者取石后再次行IDUS检查.
结果: 胆管结石93例, 癌栓1例, 胆管絮状物1例、气体及Mirrizzi综合征各1例, 无结石3例. 胆管结石中37例应用碎石网篮取石, ERCP取石后仍残余结石3例. ERCP下诊断结石92例, 可疑3例, 无结石5例, 最后结果表明误诊3例,其诊断结石的准确率和敏感性分别为97%、94.8%; 而IDUS无漏诊及误诊, 其诊断结石的准确率、敏感性均为100%和100%.
结论: IDUS可弥补ERCP的视觉误差且在确定胆管结石方面优于ERCP, 尤其是在胆管扩张和Mirrizzi 综合征时, 同时可以预防ERCP胆管取石术中残余结石的发生.
关键词: 胆管; 肝外; 结石; 内窥镜逆行胰胆管造影术; 腔内超声检查
文卫, 王敏, 范志宁, 蒋国斌, 吴萍. ERCP中十二指肠镜下胆管腔内超声胆管取石的应用价值. 世界华人消化杂志 2008; 16(7): 787-791
0 引言
胆管结石可以导致一系列的严重并发症, 如胆管炎, 胰腺炎等, 随着内镜技术的不断发展, 目前内镜方法治疗胆管结石已经成为胆管结石的主要和首选的方法[1]. 内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy, ERCP)对肝外胆管结石诊断的准确率可达90%以上, 优于US、CT和MRI, 但受操作者、造影剂浓度等因素影响较大. 而胆管腔内超声检查(intraductal ultrasonography, IDUS)则可消除以上因素的影响. 目前IDUS诊断肝外胆管结石技术国内相关报道不多, 为此我们对100例临床怀疑肝外胆管结石的患者进行了IDUS检查, 并与ERCP结果进行对照如下.
1 材料和方法
1.1 材料 2005-11/2007-03临床上有腹痛、黄疸和发热等表现并经腹部B超和/或CT、MRI等检查确定或怀疑有肝外胆管结石的患者100例, 按照随机入选原则进行了ERCP与胆管IDUS的对照研究, 男78例, 女22例, 年龄19-86(平均年龄58.5)岁. 侧视十二指肠镜(Olympus TJF-240), 微型超声探头Olympus UM-G20-29R导管式探头,频率20 MHz.
1.2 方法 所有患者均采用经内镜下十二指肠乳头插管的方式进行胆管检查. 患者取俯卧位, 术前常规im安定10 mg、解痉灵20 mg, im或iv杜冷丁50 mg. 先进行ERCP检查, 记录ERCP造影结果, 再自活检孔道将超声微探头经十二指肠乳头插入胆管探查, 并在X线下确定探头的位置, 记录超声结果. 对于需要用碎石网篮碎石的患者在取石后再次应用IDUS探查, 并记录超声结果. ERCP确定胆管腔内内容物的方法[2]: (1)胆管结石: 造影见继发性结石多为小的圆形或类圆形充盈缺损, 原发性结石可为柱状或不规则状充盈缺损, 轮廓较清晰, 形态不变、可有棱角, 上下活动. 变动患者的体位时充盈缺损影大小不变并可向体位低侧移动; (2)胆管积气: 造影见胆管腔内的充盈缺损可单发, 也可成串, 成簇, 圆形或椭圆形, 边缘光滑, 无棱角, 触之可变形, 或大小数量发生改变, 变动患者的体位时充盈缺损影常向体位高侧移动, 单发者尤其应与结石鉴别; (3)絮状物: 不规则充盈缺损, 形状可变化, 变动患者的体位时充盈缺损影大小发生变化, 但不自行下沉; (4)胆管内癌栓: 多位于肝门部胆管内, 位置相对固定不动, 为“膨胀性”充盈缺损影, 形态不规则, 边缘尚清楚, 质地软, 触之可轻度变形, 病变以上肝内胆管急性扩张, 以下胆管无扩张. IDUS确定胆管内容物的方法: (1)胆管结石: 可见胆管腔内强回声, 后伴声影, 且该物质与胆管壁分界清楚; (2)胆管积气: 探头周围环行强回声, 其后超声波完全衰减; (3)絮状物: 片状强回声, 后无声影; (4)Mirrizzi综合征: 可见胆管腔外强回声, 后伴声影, 且该物质与胆管间可见胆管壁及胆囊管壁的超声结构; (5)胆管内癌栓: 肿瘤起源于胆管壁, 多呈低回声向胆管腔内隆起, 边界清楚, 肿瘤内部回声不均匀. 乳头切开胆管探查: 对ERCP和(或)IDUS考虑或怀疑胆管腔内存在实性物质的患者, 进行乳头切开, 并用网篮套取胆管腔内物质, 再用取石球囊清理胆管, 在内镜下观察取出物性状. 腹腔镜下胆囊切除术: 对IDUS怀疑Mirrizzi综合征患者, 进行腹腔镜下胆囊切除术.
统计学处理 使用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理, P<0.05差别有统计学意义.
2 结果
胆管结石93例, 癌栓1例, 胆管絮状物1例; 胆管积气1例, 此患者乳头上方有瘘口; Mirrizzi综合征1例. 胆管内无结石3例. 应用碎石网篮取石37例, 在取石气囊清理胆道后仍有3例残留结石. ERCP检查认为肝外胆管结石92例, 怀疑结石3例, 无结石5例. 在92例ERCP诊断为结石的患者中, 患者经取石确定为结石91例, 癌栓1例; 怀疑结石3例中絮状物1例, 经取石确定为积气1例, 经腹腔镜胆囊切除术证实为Mirrizzi综合征1例; ERCP诊断为无结石的5例患者中取石结果为结石2例, 故ERCP共误诊3例. ERCP诊断的准确率和敏感性分别为97.0%(97/100)和94.8%(92/97).
应用IDUS诊断患者共100例137次. IDUS诊断结石96例(包含ERCP术后残留结石3例), 癌栓1例, 胆管絮状物1例, 胆管积气1例, Mirrizzi综合征1例, 与乳头切开取石和腹腔镜胆囊切除术结果完全一致. 其诊断的准确率和敏感性分别为100.0%(137/137) 和100.0%(134/134).
ERCP与IDUS的结果不同9例. ERCP认为是结石1例, 而IDUS发现为癌栓; 怀疑结石的3例中絮状物1例, 经取石确定为积气1例, 经腹腔镜胆囊切除术证实为Mirrizzi综合征1例. 其中ERCP未发现结石2例, 而IDUS发现结石, 并经取石证实为结石; 另外还有巨大结石3例, 给予碎石网篮碎石后取出结石并取石气囊清理胆道后造影未见明显结石, 但经IDUS复查时发现残余结石.
对100例患者ERCP和IDUS诊断结果采用2个相关样本的Wilcoxon方法进行比较, 结果P = 0.025, 统计量z = 2.236, 说明IDUS与ERCP的诊断结果差异有统计学意义(P<0.05)(表1); 37例经碎石取石患者ERCP诊断有结石34例, 无结石3例, IDUS诊断结石37例, 无结石0例, 对其灵敏度分析: P = 0.12(单侧), 统计量z = 1.732, 说明IDUS与ERCP诊断残余结石的灵敏度差异有统计学意义(P<0.05); 100例患者ERCP准确率和敏感性分别为97%, 94.8%, IDUS准确率和敏感性均为100%. IDUS与ERCP对于胆管结石的诊断在准确率和敏感性上差异有统计学意义(P = 0.035, z = 1.81).
表1 100例患者ERCP和IDUS诊断结果
3 讨论
自20世纪70年代ERCP用于临床以来, 一直作为肝外胆管结石诊断的金标准, 叶震世 et al[3]报道其诊断胆总管结石的准确率可达96.9%. 但ERCP得到的是胆管的间接影像, 对胆管内容物的判定是依其形状和造影剂的对比而定, 故影响ERCP对结石判断的因素主要有: (1)结石的性质及大小; (2)胆管扩张程度; (3)操作者经验; (4)造影剂浓度及推注速度; (5)胆道气体; (6)X线机质量等. 由于以上因素的影响, 可能造成ERCP对于与造影剂对比度较差的结石(尤其是小结石及泥沙样结石), 或胆管积气、气泡等作出错误诊断. 本组病例中ERCP诊断的准确率和敏感性分别为97%和94.8%.
IDUS是以微型超声探头插入胆总管扫查, 能清晰显示胆总管及十二指肠乳头的解剖, 如胆管壁的层次、厚度、肿瘤及结石等, 有文献报告[4-6]其敏感性100%, 特异性75%, 准确性88.9%, 是确定胆管结石更准确的方法, 并且无论肝外胆管内径是否狭窄或扩张均对其无明显影响.
Moon et al[7]报道了32例怀疑为急性胆源性胰腺炎的患者, ERCP与IDUS对胆管结石的诊断准确率分别为90.0%和95.0%. Stavropoulos et al[8]对4例重症患者在ICU病房内, 在没有X线的情况下应用IDUS定位进行ERCP取石取得成功. Das et al[9]在1303例行ERCP诊治的患者中, 对125例ERCP诊断不明确的患者应用IDUS进行进一步诊断, 对胆管结石的诊断正确率是95%. IDUS更正ERCP诊断28例, 占24%. 我们采用IDUS进行诊断, 并与乳头切开探查取石及腹腔镜胆囊切除术的结果进行对照, 其诊断的准确率和敏感性均为100%. 本组病例中IDUS更正ERCP诊断9例, 占9%.
ERCP对胆管内絮状物的判定是依靠胆管内絮状物的不规则形状在检查时发生变化而确定的, 本组胆管内絮状物1例, 位于肝总管, 检查中因其形状无明显变化, 故ERCP判定为结石, 而IDUS是对胆管内容物的质地进行探查, 术中发现该物质为片状强回声, 后方无声影. 因此, 确定其为絮状物, 取出的物质证明IDUS诊断正确. 胆管积气的患者1例, 术中见该患者乳头部有一漏口, 气体积于肝外胆管中段, 容易给ERCP的诊断造成错觉, IDUS探头置于胆总管中段, 表现出超声波完全衰减征象, 因此考虑为积气, 用网篮全张开通过该段, 网篮没有遇到阻力, 用大球囊清理胆道, 并置球囊于胆管开口造影, 造影剂完全充填胆管腔, 证实了胆管积气. Wehrmann et al[10]也报道了在ERCP中应用IDUS能提高ERCP对胆道气体鉴别能力.
Mirrizzi综合征是由于长期胆囊结石压迫, 造成肝总管或胆总管管壁受压或缺损, 引起胆道梗阻, 发生梗阻性黄疸. 假如术前没有明确诊断, 可能导致发病率和死亡率的增高. ERCP是诊断Mirrizzi综合征的金标准, 可提供Mirrizzi综合征的病因、程度和胆道梗阻范围以及包括胆瘘的胆道畸形[11], 但当胆囊管与肝总管或胆总管在前后位置上重叠, ERCP可造成视觉上的错觉, 误将胆囊管结石判断成胆总管结石. IDUS对此有明显的优势, 能提供高清晰的胆管以及胆管外临近结构图像, 准确判断结石与胆管的关系. Wehrmann et al[12]报道IDUS对Mirrizzi综合征的敏感性是97%, 特异性是100%. 本组Mirrizzi综合征1例, ERCP显示胆总管内一充盈缺损, 诊断为胆总管结石, 但网篮无法抓住结石. 而IDUS可见胆管腔外强回声, 后伴声影, 且该物质与胆管间可见胆管壁及胆囊管壁的超声结构, 诊断为Mirrizzi综合征, 后经外科手术证实.
ERCP误诊3例, 1例是结石较小, 胆管扩张, 胆管内充满造影剂后, 掩盖了结石, Tseng et al[5]和Tamadaet al[13]也报道过此类情况; 另1例结石位于胆管末段, 而此患者为憩室旁乳头, 末段胆管位于憩室内, 在造影时, 憩室内的气体掩盖了结石所形成的充盈缺损, 造成了该部分的视觉误区, 在ERCP下没有显出结石, 但IDUS发现了结石. 还有1例是将癌栓误诊为结石. 此例癌栓在造影下表现为形态不规则, 边界尚清楚, 胆总管扩张约2.5 cm, 癌栓大小约2.0 cm, 可随造影剂波动, ERCP显示充盈缺损, 位于肝门部, 误认为是结石, 但在IDUS下显示低回声, 起源于胆管壁. 探头反复探查, 可见胆管壁的连续性被破坏, 并可显示肿瘤表面不规则, 网篮取出鱼肉样物质, 活检为癌栓. 对于ERCP网篮不易取出的结石, 当其位置相对固定不动或移动的幅度较小时, 更适合行IDUS检查, 以防止网篮误将癌栓取出而造成胆道大量出血.
目前临床上常用的取石气囊在注气的情况下直径是1.8 cm. 当胆总管扩张大于1.8 cm时, 气囊在清理胆管时对于小的结石可能无法清理干净而造成ERCP取石术后残余结石的发生, 增加患者痛苦. 本组ERCP漏诊的另3例患者均属于类似情况. 3例患者均为胆总管扩张(2-3.5 cm)并巨大结石, 给予碎石网篮碎石后取出结石并取石气囊清理胆道后造影未见明显结石. 但经IDUS确诊时发现了结石, 并再次应用8线网篮取出结石得以证实. 我们认为尤其对于应用碎石网篮碎石后取出结石但取石气囊直径小于胆总管直径时, 应常规行IDUS检查, 从而避免小的结石残留而增加患者的痛苦. 此外, 在整个检查过程中, Ahlawat et al[11]报道IDUS的操作时间为8±3 min, 本组病例IDUS的操作时间是6±2 min, 我们操作时间较短可能与本组病例主要是单纯胆管结石有关. 但总体而言, IDUS的操作时间在ERCP操作时间中所占比例较短, 因此不会因检查时间过长而增加患者的痛苦.
通过以上研究, 我们认为IDUS可弥补ERCP的视觉误差, 他对肝外胆管结石的诊断准确率高于ERCP, 如果将ERCP和IDUS联合使用, 可提高肝外胆管结石判定的准确率, 与文献报道相同[8,14], 并且可以避免ERCP术中的误诊、漏诊以及残余结石的发生, 减少患者的痛苦.
背景资料 胆管结石可以导致一系列的严重并发症, 如胆管炎, 胰腺炎等, 随着内镜技术的不断发展, 目前内镜方法治疗胆管结石已经成为胆管结石的主要和首选的方法. 内镜逆行胆胰管造影(ERCP)对肝外胆管结石诊断的准确率可达90%以上, 优于US、CT和MRI, 但受操作者和造影剂浓度等因素影响较大.
同行评议者 张宗明, 教授, 清华大学第一附属医院消化医学中心
相关报道 随着内镜技术的发展, IDUS在临床应用逐渐增加, 目前在胆道狭窄的应用相对较多, 对于ERCP取石的应用报道不多.
应用要点 本文对Mirrzzi综合征的患者用IDUS进行鉴别诊断, 降低了临床中对该病的误诊率, 同时本文对ERCP误诊及漏诊后经IDUS证实的原因一一说明, 有助于指导临床.
名词解释 胆管腔内超声检查(IDUS): 是以微型超声探头经十二指肠侧视镜插入胆总管扫查, 能清晰显示胆总管及十二指肠乳头的解剖, 如胆管壁的层次、厚度、肿瘤及结石等.
同行评价 本文有较好的科学性, 创新性和可读性, 有较好的临床应用价值.
4 参考文献
1 王东, 李兆申, 张文俊, 潘雪, 孙振兴, 邹晓平. 急性胆源性胰腺炎内镜诊治疗效及安全性. 世界华人消化杂志 2003;
11: 1550-1553 WCJD
2 胡冰, 周岱云, 龚彪. ERCP临床诊疗图解. 第1版. 上海: 上海科学技术出版社, 2004: 32
3 叶震世, 钟燕, 吴艳环, 郭明玉, 蔡志萍, 任建林. ERCP对梗阻性黄疽病因的诊断价值. 世界华人消化杂志 2004; 12:
1748-1749 WCJD
4 Menzel J, Hoepffner N, Sulkowski U, Reimer P, Heinecke A, Poremba C, Domschke W. Polypoid tumors of the major
duodenal papilla: preoperative staging with intraductal US, EUS, and CT--a prospective, histopathologically controlled
study. Gastrointest Endosc 1999; 49: 349-357 PubMed
5 Tseng LJ, Jao YT, Mo LR, Lin RC. Over-the-wire US catheter probe as an adjunct to ERCP in the detection of
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2001; 54: 720-723 PubMed
6 Krishna NB, Saripalli S, Safdar R, Agarwal B. Intraductal US in evaluation of biliary strictures without a mass lesion on CT
scan or magnetic resonance imaging: significance of focal wall thickening and extrinsic compression at the stricture site.
Gastrointest Endosc 2007; 66: 90-96 PubMed
7 Moon JH, Cho YD, Cha SW, Cheon YK, Ahn HC, Kim YS, Kim YS, Lee JS, Lee MS, Lee HK, Shim CS, Kim BS. The detection
of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol
2005; 100: 1051-1057 PubMed
8 Stavropoulos S, Larghi A, Verna E, Stevens P. Therapeutic endoscopic retrograde cholangio-pancreatography without
fluoroscopy in four critically ill patients using wire-guided intraductal ultrasound. Endoscopy 2005; 37: 389-392 PubMed
9 Das A, Isenberg G, Wong RC, Sivak MV Jr, Chak A. Wire-guided intraductal US: an adjunct to ERCP in the management
of bile duct stones. Gastrointest Endosc 2001; 54: 31-36 PubMed
10 Wehrmann T, Martchenko K, Menke D, Lange P, Stergiou N. Clinical value of intraductal ultrasonography for clarification
of confusing ERCP results. Dtsch Med Wochenschr 2003; 128: 863-869 PubMed
11 Ahlawat SK, Singhania R, Al-Kawas FH. Mirizzi syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10: 102-110 PubMed
12 Wehrmann T, Riphaus A, Martchenko K, Kokabpick S, Pauka H, Stergiou N, Frenz MB. Intraductal ultrasonography in the
diagnosis of Mirizzi syndrome. Endoscopy 2006; 38: 717-722 PubMed
13 Tamada K, Ohashi A, Tomiyama T, Wada S, Satoh Y, Higashizawa T, Ido K, Sugano K. Comparison of intraductal
ultrasonography with percutaneous transhepatic cholangioscopy for the identification of residual bile duct stones during
lithotripsy. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 100-103 PubMed
14 Domagk D, Wessling J, Reimer P, Hertel L, Poremba C, Senninger N, Heinecke A, Domschke W, Menzel J. Endoscopic
retrograde cholangiopancreatography, intraductal ultrasonography, and magnetic resonance cholangiopancreatography in
bile duct strictures: a prospective comparison of imaging diagnostics with histopathological correlation. Am J
Gastroenterol 2004; 99: 1684-1689 PubMed
编辑 程剑侠 电编 郭海丽, http://www.100md.com(文 卫, 王 敏, 范志宁, 蒋国斌, 吴 萍)
作者贡献分布: 范志宁与文卫对此文所作贡献均等; 此课题由范志宁, 文卫, 王敏、蒋国斌及吴萍设计; 数据分析由文卫、王敏、蒋国斌及吴萍完成; 本论文写作由文卫, 王敏完成.
通讯作者: 范志宁, 210011, 江苏省南京市姜家园121号, 南京医科大学第二附属医院消化医学中心.
fanzhining@hotmail.com
电话: 025-58509932 传真: 025-58509931
收稿日期: 2007-09-27 修回日期: 2008-02-18
Applicative value of intraductal ultrasonography in the removal of calculus by endoscopic retrograde
cholangiopancreatgraphy
Wei Wen, Min Wang, Zhi-Ning Fan, Guo-Bin Jiang, Ping Wu
Wei Wen, Min Wang, Zhi-Ning Fan, Guo-Bin Jiang, Ping Wu, Digestive Medical Centre, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, Jiangsu Province, China
Correspondence to: Zhi-Ning Fan, Digestive Medical Centre, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, 121 Jiangjiayuan, Nanjing 210011, Jiangsu Province, China. fanzhining@hotmail.com
Received: 2007-09-27 Revised: 2008-02-18
Abstract
AIM: To discuss the value of intraductal ultrasonography (IDUS) in removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopan-creatography (ERCP).
METHODS: One hundred patients with suspected extrahepatic bile duct stones were included in this study. ERCP was performed first followed by IDUS through endoscopic working channel to detect extrahepatic bile duct; finally the substance in extrahepatic bile duct was proved by endoscopic sphincterotomy (EST) and stone extraction. For the patients whose calculus was removed by galet basket, IDUS was performed again.
RESULTS: Of the 100 patients, bile duct stones were found in 93 cases, and cancer embolus, floccule, gas and Mirrizzi syndrome were found in 1 case respectively. Three cases were found without stones. Stones of 37 cases were extracted by galet basket and retained stones were found in 3 cases after ERCP. By ERCP, ninety-two cases were diagnosed with bile duct stones, 3 cases suspected, and 5 cases without stones and the final result showed that 3 cases were misdiagnosed. So the accuracy and sensitivity of ERCP were 97% and 94.8% respectively. By IDUS, no misdiagnosis and missing diagnosis occurred. So the accuracy and sensitivity of IDUS in the diagnosis of extrahepatic bile duct stones were 100% and 100% respectively.
CONCLUSION: IDUS can compensate the visual error of ERCP on extrahepatic bile duct stones. IDUS is superior to ERCP in the diagnosis of extrahepatic bile duct stones, especially cholangiectasis and Mirrizzi syndrome. Besides, IDUS can prevent retained stones after ERCP.
Key Words: Bile duct; Extrahepatic; Calculus; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Endoscopic ultrasonography
Wen W, Wang M, Fan ZN, Jiang GB, Wu P. Applicative value of intraductal ultrasonography in the removal of calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2008; 16(7): 787-791
摘要
目的: 讨论十二指肠镜下胆管腔内超声(IDUS)在内镜逆行胆胰管造影(ERCP)胆管取石术中的应用价值.
方法: 临床怀疑肝外胆管结石的患者100例, 先进行ERCP, 再行IDUS探查, 而后行乳头切开取石, 并对应用碎石网篮取石的患者取石后再次行IDUS检查.
结果: 胆管结石93例, 癌栓1例, 胆管絮状物1例、气体及Mirrizzi综合征各1例, 无结石3例. 胆管结石中37例应用碎石网篮取石, ERCP取石后仍残余结石3例. ERCP下诊断结石92例, 可疑3例, 无结石5例, 最后结果表明误诊3例,其诊断结石的准确率和敏感性分别为97%、94.8%; 而IDUS无漏诊及误诊, 其诊断结石的准确率、敏感性均为100%和100%.
结论: IDUS可弥补ERCP的视觉误差且在确定胆管结石方面优于ERCP, 尤其是在胆管扩张和Mirrizzi 综合征时, 同时可以预防ERCP胆管取石术中残余结石的发生.
关键词: 胆管; 肝外; 结石; 内窥镜逆行胰胆管造影术; 腔内超声检查
文卫, 王敏, 范志宁, 蒋国斌, 吴萍. ERCP中十二指肠镜下胆管腔内超声胆管取石的应用价值. 世界华人消化杂志 2008; 16(7): 787-791
0 引言
胆管结石可以导致一系列的严重并发症, 如胆管炎, 胰腺炎等, 随着内镜技术的不断发展, 目前内镜方法治疗胆管结石已经成为胆管结石的主要和首选的方法[1]. 内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy, ERCP)对肝外胆管结石诊断的准确率可达90%以上, 优于US、CT和MRI, 但受操作者、造影剂浓度等因素影响较大. 而胆管腔内超声检查(intraductal ultrasonography, IDUS)则可消除以上因素的影响. 目前IDUS诊断肝外胆管结石技术国内相关报道不多, 为此我们对100例临床怀疑肝外胆管结石的患者进行了IDUS检查, 并与ERCP结果进行对照如下.
1 材料和方法
1.1 材料 2005-11/2007-03临床上有腹痛、黄疸和发热等表现并经腹部B超和/或CT、MRI等检查确定或怀疑有肝外胆管结石的患者100例, 按照随机入选原则进行了ERCP与胆管IDUS的对照研究, 男78例, 女22例, 年龄19-86(平均年龄58.5)岁. 侧视十二指肠镜(Olympus TJF-240), 微型超声探头Olympus UM-G20-29R导管式探头,频率20 MHz.
1.2 方法 所有患者均采用经内镜下十二指肠乳头插管的方式进行胆管检查. 患者取俯卧位, 术前常规im安定10 mg、解痉灵20 mg, im或iv杜冷丁50 mg. 先进行ERCP检查, 记录ERCP造影结果, 再自活检孔道将超声微探头经十二指肠乳头插入胆管探查, 并在X线下确定探头的位置, 记录超声结果. 对于需要用碎石网篮碎石的患者在取石后再次应用IDUS探查, 并记录超声结果. ERCP确定胆管腔内内容物的方法[2]: (1)胆管结石: 造影见继发性结石多为小的圆形或类圆形充盈缺损, 原发性结石可为柱状或不规则状充盈缺损, 轮廓较清晰, 形态不变、可有棱角, 上下活动. 变动患者的体位时充盈缺损影大小不变并可向体位低侧移动; (2)胆管积气: 造影见胆管腔内的充盈缺损可单发, 也可成串, 成簇, 圆形或椭圆形, 边缘光滑, 无棱角, 触之可变形, 或大小数量发生改变, 变动患者的体位时充盈缺损影常向体位高侧移动, 单发者尤其应与结石鉴别; (3)絮状物: 不规则充盈缺损, 形状可变化, 变动患者的体位时充盈缺损影大小发生变化, 但不自行下沉; (4)胆管内癌栓: 多位于肝门部胆管内, 位置相对固定不动, 为“膨胀性”充盈缺损影, 形态不规则, 边缘尚清楚, 质地软, 触之可轻度变形, 病变以上肝内胆管急性扩张, 以下胆管无扩张. IDUS确定胆管内容物的方法: (1)胆管结石: 可见胆管腔内强回声, 后伴声影, 且该物质与胆管壁分界清楚; (2)胆管积气: 探头周围环行强回声, 其后超声波完全衰减; (3)絮状物: 片状强回声, 后无声影; (4)Mirrizzi综合征: 可见胆管腔外强回声, 后伴声影, 且该物质与胆管间可见胆管壁及胆囊管壁的超声结构; (5)胆管内癌栓: 肿瘤起源于胆管壁, 多呈低回声向胆管腔内隆起, 边界清楚, 肿瘤内部回声不均匀. 乳头切开胆管探查: 对ERCP和(或)IDUS考虑或怀疑胆管腔内存在实性物质的患者, 进行乳头切开, 并用网篮套取胆管腔内物质, 再用取石球囊清理胆管, 在内镜下观察取出物性状. 腹腔镜下胆囊切除术: 对IDUS怀疑Mirrizzi综合征患者, 进行腹腔镜下胆囊切除术.
统计学处理 使用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理, P<0.05差别有统计学意义.
2 结果
胆管结石93例, 癌栓1例, 胆管絮状物1例; 胆管积气1例, 此患者乳头上方有瘘口; Mirrizzi综合征1例. 胆管内无结石3例. 应用碎石网篮取石37例, 在取石气囊清理胆道后仍有3例残留结石. ERCP检查认为肝外胆管结石92例, 怀疑结石3例, 无结石5例. 在92例ERCP诊断为结石的患者中, 患者经取石确定为结石91例, 癌栓1例; 怀疑结石3例中絮状物1例, 经取石确定为积气1例, 经腹腔镜胆囊切除术证实为Mirrizzi综合征1例; ERCP诊断为无结石的5例患者中取石结果为结石2例, 故ERCP共误诊3例. ERCP诊断的准确率和敏感性分别为97.0%(97/100)和94.8%(92/97).
应用IDUS诊断患者共100例137次. IDUS诊断结石96例(包含ERCP术后残留结石3例), 癌栓1例, 胆管絮状物1例, 胆管积气1例, Mirrizzi综合征1例, 与乳头切开取石和腹腔镜胆囊切除术结果完全一致. 其诊断的准确率和敏感性分别为100.0%(137/137) 和100.0%(134/134).
ERCP与IDUS的结果不同9例. ERCP认为是结石1例, 而IDUS发现为癌栓; 怀疑结石的3例中絮状物1例, 经取石确定为积气1例, 经腹腔镜胆囊切除术证实为Mirrizzi综合征1例. 其中ERCP未发现结石2例, 而IDUS发现结石, 并经取石证实为结石; 另外还有巨大结石3例, 给予碎石网篮碎石后取出结石并取石气囊清理胆道后造影未见明显结石, 但经IDUS复查时发现残余结石.
对100例患者ERCP和IDUS诊断结果采用2个相关样本的Wilcoxon方法进行比较, 结果P = 0.025, 统计量z = 2.236, 说明IDUS与ERCP的诊断结果差异有统计学意义(P<0.05)(表1); 37例经碎石取石患者ERCP诊断有结石34例, 无结石3例, IDUS诊断结石37例, 无结石0例, 对其灵敏度分析: P = 0.12(单侧), 统计量z = 1.732, 说明IDUS与ERCP诊断残余结石的灵敏度差异有统计学意义(P<0.05); 100例患者ERCP准确率和敏感性分别为97%, 94.8%, IDUS准确率和敏感性均为100%. IDUS与ERCP对于胆管结石的诊断在准确率和敏感性上差异有统计学意义(P = 0.035, z = 1.81).
表1 100例患者ERCP和IDUS诊断结果
3 讨论
自20世纪70年代ERCP用于临床以来, 一直作为肝外胆管结石诊断的金标准, 叶震世 et al[3]报道其诊断胆总管结石的准确率可达96.9%. 但ERCP得到的是胆管的间接影像, 对胆管内容物的判定是依其形状和造影剂的对比而定, 故影响ERCP对结石判断的因素主要有: (1)结石的性质及大小; (2)胆管扩张程度; (3)操作者经验; (4)造影剂浓度及推注速度; (5)胆道气体; (6)X线机质量等. 由于以上因素的影响, 可能造成ERCP对于与造影剂对比度较差的结石(尤其是小结石及泥沙样结石), 或胆管积气、气泡等作出错误诊断. 本组病例中ERCP诊断的准确率和敏感性分别为97%和94.8%.
IDUS是以微型超声探头插入胆总管扫查, 能清晰显示胆总管及十二指肠乳头的解剖, 如胆管壁的层次、厚度、肿瘤及结石等, 有文献报告[4-6]其敏感性100%, 特异性75%, 准确性88.9%, 是确定胆管结石更准确的方法, 并且无论肝外胆管内径是否狭窄或扩张均对其无明显影响.
Moon et al[7]报道了32例怀疑为急性胆源性胰腺炎的患者, ERCP与IDUS对胆管结石的诊断准确率分别为90.0%和95.0%. Stavropoulos et al[8]对4例重症患者在ICU病房内, 在没有X线的情况下应用IDUS定位进行ERCP取石取得成功. Das et al[9]在1303例行ERCP诊治的患者中, 对125例ERCP诊断不明确的患者应用IDUS进行进一步诊断, 对胆管结石的诊断正确率是95%. IDUS更正ERCP诊断28例, 占24%. 我们采用IDUS进行诊断, 并与乳头切开探查取石及腹腔镜胆囊切除术的结果进行对照, 其诊断的准确率和敏感性均为100%. 本组病例中IDUS更正ERCP诊断9例, 占9%.
ERCP对胆管内絮状物的判定是依靠胆管内絮状物的不规则形状在检查时发生变化而确定的, 本组胆管内絮状物1例, 位于肝总管, 检查中因其形状无明显变化, 故ERCP判定为结石, 而IDUS是对胆管内容物的质地进行探查, 术中发现该物质为片状强回声, 后方无声影. 因此, 确定其为絮状物, 取出的物质证明IDUS诊断正确. 胆管积气的患者1例, 术中见该患者乳头部有一漏口, 气体积于肝外胆管中段, 容易给ERCP的诊断造成错觉, IDUS探头置于胆总管中段, 表现出超声波完全衰减征象, 因此考虑为积气, 用网篮全张开通过该段, 网篮没有遇到阻力, 用大球囊清理胆道, 并置球囊于胆管开口造影, 造影剂完全充填胆管腔, 证实了胆管积气. Wehrmann et al[10]也报道了在ERCP中应用IDUS能提高ERCP对胆道气体鉴别能力.
Mirrizzi综合征是由于长期胆囊结石压迫, 造成肝总管或胆总管管壁受压或缺损, 引起胆道梗阻, 发生梗阻性黄疸. 假如术前没有明确诊断, 可能导致发病率和死亡率的增高. ERCP是诊断Mirrizzi综合征的金标准, 可提供Mirrizzi综合征的病因、程度和胆道梗阻范围以及包括胆瘘的胆道畸形[11], 但当胆囊管与肝总管或胆总管在前后位置上重叠, ERCP可造成视觉上的错觉, 误将胆囊管结石判断成胆总管结石. IDUS对此有明显的优势, 能提供高清晰的胆管以及胆管外临近结构图像, 准确判断结石与胆管的关系. Wehrmann et al[12]报道IDUS对Mirrizzi综合征的敏感性是97%, 特异性是100%. 本组Mirrizzi综合征1例, ERCP显示胆总管内一充盈缺损, 诊断为胆总管结石, 但网篮无法抓住结石. 而IDUS可见胆管腔外强回声, 后伴声影, 且该物质与胆管间可见胆管壁及胆囊管壁的超声结构, 诊断为Mirrizzi综合征, 后经外科手术证实.
ERCP误诊3例, 1例是结石较小, 胆管扩张, 胆管内充满造影剂后, 掩盖了结石, Tseng et al[5]和Tamadaet al[13]也报道过此类情况; 另1例结石位于胆管末段, 而此患者为憩室旁乳头, 末段胆管位于憩室内, 在造影时, 憩室内的气体掩盖了结石所形成的充盈缺损, 造成了该部分的视觉误区, 在ERCP下没有显出结石, 但IDUS发现了结石. 还有1例是将癌栓误诊为结石. 此例癌栓在造影下表现为形态不规则, 边界尚清楚, 胆总管扩张约2.5 cm, 癌栓大小约2.0 cm, 可随造影剂波动, ERCP显示充盈缺损, 位于肝门部, 误认为是结石, 但在IDUS下显示低回声, 起源于胆管壁. 探头反复探查, 可见胆管壁的连续性被破坏, 并可显示肿瘤表面不规则, 网篮取出鱼肉样物质, 活检为癌栓. 对于ERCP网篮不易取出的结石, 当其位置相对固定不动或移动的幅度较小时, 更适合行IDUS检查, 以防止网篮误将癌栓取出而造成胆道大量出血.
目前临床上常用的取石气囊在注气的情况下直径是1.8 cm. 当胆总管扩张大于1.8 cm时, 气囊在清理胆管时对于小的结石可能无法清理干净而造成ERCP取石术后残余结石的发生, 增加患者痛苦. 本组ERCP漏诊的另3例患者均属于类似情况. 3例患者均为胆总管扩张(2-3.5 cm)并巨大结石, 给予碎石网篮碎石后取出结石并取石气囊清理胆道后造影未见明显结石. 但经IDUS确诊时发现了结石, 并再次应用8线网篮取出结石得以证实. 我们认为尤其对于应用碎石网篮碎石后取出结石但取石气囊直径小于胆总管直径时, 应常规行IDUS检查, 从而避免小的结石残留而增加患者的痛苦. 此外, 在整个检查过程中, Ahlawat et al[11]报道IDUS的操作时间为8±3 min, 本组病例IDUS的操作时间是6±2 min, 我们操作时间较短可能与本组病例主要是单纯胆管结石有关. 但总体而言, IDUS的操作时间在ERCP操作时间中所占比例较短, 因此不会因检查时间过长而增加患者的痛苦.
通过以上研究, 我们认为IDUS可弥补ERCP的视觉误差, 他对肝外胆管结石的诊断准确率高于ERCP, 如果将ERCP和IDUS联合使用, 可提高肝外胆管结石判定的准确率, 与文献报道相同[8,14], 并且可以避免ERCP术中的误诊、漏诊以及残余结石的发生, 减少患者的痛苦.
背景资料 胆管结石可以导致一系列的严重并发症, 如胆管炎, 胰腺炎等, 随着内镜技术的不断发展, 目前内镜方法治疗胆管结石已经成为胆管结石的主要和首选的方法. 内镜逆行胆胰管造影(ERCP)对肝外胆管结石诊断的准确率可达90%以上, 优于US、CT和MRI, 但受操作者和造影剂浓度等因素影响较大.
同行评议者 张宗明, 教授, 清华大学第一附属医院消化医学中心
相关报道 随着内镜技术的发展, IDUS在临床应用逐渐增加, 目前在胆道狭窄的应用相对较多, 对于ERCP取石的应用报道不多.
应用要点 本文对Mirrzzi综合征的患者用IDUS进行鉴别诊断, 降低了临床中对该病的误诊率, 同时本文对ERCP误诊及漏诊后经IDUS证实的原因一一说明, 有助于指导临床.
名词解释 胆管腔内超声检查(IDUS): 是以微型超声探头经十二指肠侧视镜插入胆总管扫查, 能清晰显示胆总管及十二指肠乳头的解剖, 如胆管壁的层次、厚度、肿瘤及结石等.
同行评价 本文有较好的科学性, 创新性和可读性, 有较好的临床应用价值.
4 参考文献
1 王东, 李兆申, 张文俊, 潘雪, 孙振兴, 邹晓平. 急性胆源性胰腺炎内镜诊治疗效及安全性. 世界华人消化杂志 2003;
11: 1550-1553 WCJD
2 胡冰, 周岱云, 龚彪. ERCP临床诊疗图解. 第1版. 上海: 上海科学技术出版社, 2004: 32
3 叶震世, 钟燕, 吴艳环, 郭明玉, 蔡志萍, 任建林. ERCP对梗阻性黄疽病因的诊断价值. 世界华人消化杂志 2004; 12:
1748-1749 WCJD
4 Menzel J, Hoepffner N, Sulkowski U, Reimer P, Heinecke A, Poremba C, Domschke W. Polypoid tumors of the major
duodenal papilla: preoperative staging with intraductal US, EUS, and CT--a prospective, histopathologically controlled
study. Gastrointest Endosc 1999; 49: 349-357 PubMed
5 Tseng LJ, Jao YT, Mo LR, Lin RC. Over-the-wire US catheter probe as an adjunct to ERCP in the detection of
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2001; 54: 720-723 PubMed
6 Krishna NB, Saripalli S, Safdar R, Agarwal B. Intraductal US in evaluation of biliary strictures without a mass lesion on CT
scan or magnetic resonance imaging: significance of focal wall thickening and extrinsic compression at the stricture site.
Gastrointest Endosc 2007; 66: 90-96 PubMed
7 Moon JH, Cho YD, Cha SW, Cheon YK, Ahn HC, Kim YS, Kim YS, Lee JS, Lee MS, Lee HK, Shim CS, Kim BS. The detection
of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol
2005; 100: 1051-1057 PubMed
8 Stavropoulos S, Larghi A, Verna E, Stevens P. Therapeutic endoscopic retrograde cholangio-pancreatography without
fluoroscopy in four critically ill patients using wire-guided intraductal ultrasound. Endoscopy 2005; 37: 389-392 PubMed
9 Das A, Isenberg G, Wong RC, Sivak MV Jr, Chak A. Wire-guided intraductal US: an adjunct to ERCP in the management
of bile duct stones. Gastrointest Endosc 2001; 54: 31-36 PubMed
10 Wehrmann T, Martchenko K, Menke D, Lange P, Stergiou N. Clinical value of intraductal ultrasonography for clarification
of confusing ERCP results. Dtsch Med Wochenschr 2003; 128: 863-869 PubMed
11 Ahlawat SK, Singhania R, Al-Kawas FH. Mirizzi syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10: 102-110 PubMed
12 Wehrmann T, Riphaus A, Martchenko K, Kokabpick S, Pauka H, Stergiou N, Frenz MB. Intraductal ultrasonography in the
diagnosis of Mirizzi syndrome. Endoscopy 2006; 38: 717-722 PubMed
13 Tamada K, Ohashi A, Tomiyama T, Wada S, Satoh Y, Higashizawa T, Ido K, Sugano K. Comparison of intraductal
ultrasonography with percutaneous transhepatic cholangioscopy for the identification of residual bile duct stones during
lithotripsy. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 100-103 PubMed
14 Domagk D, Wessling J, Reimer P, Hertel L, Poremba C, Senninger N, Heinecke A, Domschke W, Menzel J. Endoscopic
retrograde cholangiopancreatography, intraductal ultrasonography, and magnetic resonance cholangiopancreatography in
bile duct strictures: a prospective comparison of imaging diagnostics with histopathological correlation. Am J
Gastroenterol 2004; 99: 1684-1689 PubMed
编辑 程剑侠 电编 郭海丽, http://www.100md.com(文 卫, 王 敏, 范志宁, 蒋国斌, 吴 萍)