特重度烧伤患者休克期护理
2004年12月～2007年6月，我科收治了26例特重度烧伤患者。其中男性18人，女性8人；年龄在18岁～45岁22人，45岁以上4人，18岁以下2人。26例患者经过护理人员的精心护理，均顺利度过了休克期，其中24例已康复出院，现总结护理经验如下：
一.迅速建立静脉通道，
恢复有效循环血量
特重度烧伤患者休克期最关键的是静脉补液治疗。护理人员要迅速建立两条以上静脉通路，如中心静脉通路和周围静脉通路，其中一路用于扩容治疗，用于紧急输血输液，控制休克；另一路用于病情变化时特殊用药。在补液过程中，护理人员要注意以下几个要点：
1.补液总量
烧伤后2～3小时循环血量减少最为急剧，8小时达到高峰，因此应早期补足液体。原则上“缺多少补多少，缺什么补什么”，但由于个体差异，补液总量应根据临床情况需要进行调整，不能绝对。补液量不足，低血容量休克得不到纠正；补液过量，可引起肺水肿、脑水肿等并发症，还可能使创面水肿加重。
, 百拇医药
2.补液种类
补液首选平衡液，可避免单纯补盐水时氯离子含量过高引起高氯血症，还可纠正或减轻休克所致代谢性酸中毒。胶体液首选血浆，也可用低分子右旋糖酐及人血白蛋白等。晶体与胶体比例一般为2:1，Ⅲ度烧伤、面积大者可按1:1。对于胶体、晶体和水分，要求均匀分配，交替输入，护理人员一般可按胶体———晶体———水分的顺序进行。
3.补液速度
由于烧伤后8小时内体液渗出迅速，有效循环血量急剧减少，护理人员在临床上应根据患者的尿量、血压、脉搏等变化严格控制输液速度，原则上早期快一点，多一些，即第一个24小时补液量的一半应在烧伤后8小时输入体内，后16小时输入计划余量的一半。
二.严密监测生命体征，
观察患者病情变化
, 百拇医药
护理人员在临床上观察患者休克期病情变化时，要全面评估患者的一般情况，如伤前的身体情况，有无合并伤，是否为特别原因烧伤等。此外，护理人员还要特别注意以下几个方面的观察：
1.精神状态
护理人员在观察患者精神状态时，如果患者神志清晰、安静合作，提示休克期复苏得当，血容量恢复，组织灌住良好。如烦躁不安、精神恍惚、甚至神志不清，是脑供氧不足的表现。因此，应及时报告医生，切不可盲目投以镇静或其他药物，遵医嘱给药，从加强复苏补液入手。
2.心率、脉搏和血压
重度烧伤患者成人心率控制在120次/分以下，小儿140次/分以下，心音强而有力，律整。如果大于此限表示休克复苏补液量不足，但也应注意补液过量引起的心力衰竭。成人患者血压应维持在11.9kpa(收缩压)以上。休克早期因代偿因素往往血压正常甚至略偏高，但脉压差缩小，实际上此时已有血容量不足。当出现血压下降(收缩压低于11.9kpa)，进入休克失代偿期，说明体内重要脏器已出现损害而无力代偿。所以护理人员要勤于观察，及早发观休克前的征兆。
, 百拇医药
3.末梢循环
护理人员在临床上应注意勤观察患者肢端末梢循环情况，但要注意适当保暖。若血容量不足，则肢端末梢循环差，皮肤和粘膜苍白，此项也是判断患者处于休克期体液是否补足的一个观察点。如果患者脉搏加速，尿量急剧减少，血压下降，末梢循环差，则提示休克加重。
4.尿量
尿量的多少可直接反映肾脏血液灌流情况，反映组织器官血液灌流情况。当肾功能正常时，尿量是反映血容量改变的最简便最可靠的指标。尿量减少常发生在血压下降之前，是比较敏感的指标。因此，在临床上，护理人员要特别注意特重烧伤患者的尿量，每小时记一次尿量，及时判断患者是否有休克迹象，并统计记录24小时出入量。
三.严格消毒隔离制度，
防止交叉感染
, 百拇医药
1.护理人员和探视人员
特重度烧伤患者液体丢失迅速，机体抵抗力下降，故应将患者置于单人病房，给予保护性隔离，限制患者家属探望次数。护理人员除了要戴好口罩、帽子、穿隔离衣外，还要严格遵守消毒隔离和无菌操作制度，换药时要戴无菌手套，接触创面换药或执行护理前后要认真洗手。
2.病房和床单位消毒
病房要定时通风，每天2次，每次30分钟；每晚病房紫外线消毒一次，每次30分钟；用2.4%碳酸氢钠湿布拖地，过30分钟后再通风，每天2次；患者的床单、被套被渗出液污染后要及时更换，并送去高压灭菌处理备用。
四.保护好烧伤创面，
做好创面护理
1.剃尽创面周围毛发，剪短指(趾)甲，擦净创面周围皮肤，用灭菌水冲洗创面，并用无菌纱布轻轻拭干。对于Ⅱ度创面的完整水泡给予保留，已脱落及Ⅲ度创面上的水泡给予去除，告诉患者切不可用手碰、抓创面，避免留下疤痕。
, 百拇医药
2.对于暴露创面，应保持室内适宜的温度和湿度，可用0.5%碘伏擦抹创面2次/日，并用烤灯照射，以利于创面结痂，促进创面愈合。创面不可用龙胆紫、红汞或中药粉涂抹，以免妨碍创面观察。对于包扎创面，应每日检查有无松脱，有无臭味和疼痛，并注意肢端末梢循环情况，敷料如浸湿需及时更换，以防感染。对于颈部、会阴部等特殊烧伤部位，应保持其功能位，给予暴露疗法。
五.做好患者的心理护理
特重度烧伤患者烧伤面积大，事件发生突然，患者往往不能接受所发生的事实，加之身上的剧痛，以及担心烧伤是否会危及生命，特别是年轻未婚者担心以后是否会留疤等等，患者一般情绪低落、焦虑。护理人员要加强护患沟通交流，安慰病人，稳定情绪，帮助病人面对烧伤的事实，耐心细致做好解释工作，消除其不安和恐惧心理，鼓励其树立信心，积极配合治疗。
(海军第413医院外科唐洪钦徐纪玲), 百拇医药
一.迅速建立静脉通道，
恢复有效循环血量
特重度烧伤患者休克期最关键的是静脉补液治疗。护理人员要迅速建立两条以上静脉通路，如中心静脉通路和周围静脉通路，其中一路用于扩容治疗，用于紧急输血输液，控制休克；另一路用于病情变化时特殊用药。在补液过程中，护理人员要注意以下几个要点：
1.补液总量
烧伤后2～3小时循环血量减少最为急剧，8小时达到高峰，因此应早期补足液体。原则上“缺多少补多少，缺什么补什么”，但由于个体差异，补液总量应根据临床情况需要进行调整，不能绝对。补液量不足，低血容量休克得不到纠正；补液过量，可引起肺水肿、脑水肿等并发症，还可能使创面水肿加重。
, 百拇医药
2.补液种类
补液首选平衡液，可避免单纯补盐水时氯离子含量过高引起高氯血症，还可纠正或减轻休克所致代谢性酸中毒。胶体液首选血浆，也可用低分子右旋糖酐及人血白蛋白等。晶体与胶体比例一般为2:1，Ⅲ度烧伤、面积大者可按1:1。对于胶体、晶体和水分，要求均匀分配，交替输入，护理人员一般可按胶体———晶体———水分的顺序进行。
3.补液速度
由于烧伤后8小时内体液渗出迅速，有效循环血量急剧减少，护理人员在临床上应根据患者的尿量、血压、脉搏等变化严格控制输液速度，原则上早期快一点，多一些，即第一个24小时补液量的一半应在烧伤后8小时输入体内，后16小时输入计划余量的一半。
二.严密监测生命体征，
观察患者病情变化
, 百拇医药
护理人员在临床上观察患者休克期病情变化时，要全面评估患者的一般情况，如伤前的身体情况，有无合并伤，是否为特别原因烧伤等。此外，护理人员还要特别注意以下几个方面的观察：
1.精神状态
护理人员在观察患者精神状态时，如果患者神志清晰、安静合作，提示休克期复苏得当，血容量恢复，组织灌住良好。如烦躁不安、精神恍惚、甚至神志不清，是脑供氧不足的表现。因此，应及时报告医生，切不可盲目投以镇静或其他药物，遵医嘱给药，从加强复苏补液入手。
2.心率、脉搏和血压
重度烧伤患者成人心率控制在120次/分以下，小儿140次/分以下，心音强而有力，律整。如果大于此限表示休克复苏补液量不足，但也应注意补液过量引起的心力衰竭。成人患者血压应维持在11.9kpa(收缩压)以上。休克早期因代偿因素往往血压正常甚至略偏高，但脉压差缩小，实际上此时已有血容量不足。当出现血压下降(收缩压低于11.9kpa)，进入休克失代偿期，说明体内重要脏器已出现损害而无力代偿。所以护理人员要勤于观察，及早发观休克前的征兆。
, 百拇医药
3.末梢循环
护理人员在临床上应注意勤观察患者肢端末梢循环情况，但要注意适当保暖。若血容量不足，则肢端末梢循环差，皮肤和粘膜苍白，此项也是判断患者处于休克期体液是否补足的一个观察点。如果患者脉搏加速，尿量急剧减少，血压下降，末梢循环差，则提示休克加重。
4.尿量
尿量的多少可直接反映肾脏血液灌流情况，反映组织器官血液灌流情况。当肾功能正常时，尿量是反映血容量改变的最简便最可靠的指标。尿量减少常发生在血压下降之前，是比较敏感的指标。因此，在临床上，护理人员要特别注意特重烧伤患者的尿量，每小时记一次尿量，及时判断患者是否有休克迹象，并统计记录24小时出入量。
三.严格消毒隔离制度，
防止交叉感染
, 百拇医药
1.护理人员和探视人员
特重度烧伤患者液体丢失迅速，机体抵抗力下降，故应将患者置于单人病房，给予保护性隔离，限制患者家属探望次数。护理人员除了要戴好口罩、帽子、穿隔离衣外，还要严格遵守消毒隔离和无菌操作制度，换药时要戴无菌手套，接触创面换药或执行护理前后要认真洗手。
2.病房和床单位消毒
病房要定时通风，每天2次，每次30分钟；每晚病房紫外线消毒一次，每次30分钟；用2.4%碳酸氢钠湿布拖地，过30分钟后再通风，每天2次；患者的床单、被套被渗出液污染后要及时更换，并送去高压灭菌处理备用。
四.保护好烧伤创面，
做好创面护理
1.剃尽创面周围毛发，剪短指(趾)甲，擦净创面周围皮肤，用灭菌水冲洗创面，并用无菌纱布轻轻拭干。对于Ⅱ度创面的完整水泡给予保留，已脱落及Ⅲ度创面上的水泡给予去除，告诉患者切不可用手碰、抓创面，避免留下疤痕。
, 百拇医药
2.对于暴露创面，应保持室内适宜的温度和湿度，可用0.5%碘伏擦抹创面2次/日，并用烤灯照射，以利于创面结痂，促进创面愈合。创面不可用龙胆紫、红汞或中药粉涂抹，以免妨碍创面观察。对于包扎创面，应每日检查有无松脱，有无臭味和疼痛，并注意肢端末梢循环情况，敷料如浸湿需及时更换，以防感染。对于颈部、会阴部等特殊烧伤部位，应保持其功能位，给予暴露疗法。
五.做好患者的心理护理
特重度烧伤患者烧伤面积大，事件发生突然，患者往往不能接受所发生的事实，加之身上的剧痛，以及担心烧伤是否会危及生命，特别是年轻未婚者担心以后是否会留疤等等，患者一般情绪低落、焦虑。护理人员要加强护患沟通交流，安慰病人，稳定情绪，帮助病人面对烧伤的事实，耐心细致做好解释工作，消除其不安和恐惧心理，鼓励其树立信心，积极配合治疗。
(海军第413医院外科唐洪钦徐纪玲), 百拇医药