鱼和熊掌的关系？
□顾昕
很多人天天享受着市场经济带来的好处，早已忘记了计划经济体制时代连大白菜都紧缺的可怜光景。可是，在很多人的心目中，市场依然“邪恶”，而“计划”则是社会公益性的化身。一旦某个领域的市场改革出了一些问题，他们自然想到了“政府主导”。在他们眼里，一切按照计划办事，社会公益性就会普惠万民。
不幸的是，这样的思维模式正存在于医疗领域。一种流行的思路是通过加强政府的主导来恢复(公立)医疗机构的“社会公益性”。说白了，是要让公立医疗机构为民众提供低价的医疗服务。笔者认为，这种思路表面上看顺理成章，而一旦付诸于实践，恐有不妥。
供方改革只能产生“试点效应”
很多新医改的议论和措施聚焦于医疗服务机构，也就是医疗服务提供者，简称“供方”。供方改革的举措林林总总，推行所谓“收支两条线管理”，即让医疗机构的收入与预期服务量脱钩，是供方改革的核心。这一改革，据说都是为了恢复公立医疗机构的“社会公益性”。这些措施表面上看似乎是切中了要害，在很多情况下也受到老百姓的欢迎。
, 百拇医药
一般来说，这样的改革有可能产生某种“试点效应”，也就是在小范围内试点的情况下效果良好。有关报道随处可见。但是，一旦推广到全行业，许多试点曾呈现的效果消逝无踪，甚至走向反面。
其实，“试点效应”存在的道理很简单。由于试点是局部性的，参与“游戏”的机构少，有关主管部门出于政绩显示的考虑，绝不希望试点失败，因此大多为其集中资源，而且还会想方设法根据民众的需要设计好考核指标，也会尽心尽力地对试点机构进行考核。在某种意义上，试点机构也会感觉受到“上面”的眷顾，自然也会尽心尽力而为。因此，试点大多都会取得成功，这一点都不稀奇。
但是，当试点推广开来，问题也就随之显现了。首先，参与“游戏”的机构多了，但资源有限，若将资源集中在几家有失公平，而若“撒胡椒面”，效果肯定不佳。
其次，参与的机构多了，个体差异就会愈加明显。无论考核指标如何设计，总免不了“一刀切”。有管理经验的人都知道，即使是在一个大的医院，设计一套针对其不同科室进行公平、公正考核的指标尚且不容易，人们又怎能只能指望一个政府部门对形形色色的医疗机构一碗水端平呢？
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另外，即便考核指标是完美的，在考核的环节上也会出现大大小小的问题。一旦考核指标确定下来，在看到被考核者想方设法迎合的同时，人们也不难发现“潜规则”层出不穷的景象。即所谓的“上有政策，下有对策。”此时，考核者能否公正就显得尤为重要。在试点工作时，被考核者和考核者数量都有限，政府部门严加管理，一般不会出什么纰漏。但是，一旦参与“游戏”的人多了，各种问题就会随之产生。如果监管者摆不正位置，问题就更复杂了。
笔者认为，正确的改革思路是：既要让医疗供方以符合社会公益的方式行医，又要让其获得与劳动和其面临的风险相适应的经济利益。
健全医疗筹资和付费体制是关键
让供方获得合适的经济利益，就必须要将足够资源投入医疗行业。换言之，全社会医疗卫生的总费用占GDP的比重不能太低。美国的这一比重为14%，德国为10%，英国为8%。我们不少专家认为，英国模式(也就是公费医疗模式)降低了医疗卫生的费用。这种解读固然不能说全无道理，但是英国模式动员社会资源投入医疗卫生行业的能力较差。所有真正了解英国以及英国模式的人都知道，这一模式的最大问题就是不能很好地满足患者对医疗卫生服务的需求。哪怕像英国这样政府动员资源的能力并不算太差的国家，其人民享受公费医疗服务需要大排长龙的现象也已经成了“慢性病”。
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我国医疗卫生总费用占GDP的比重大约为5.5%，即使在发展中国家中比较也处于中下水平。我国用于医疗的费用，每年大约为6000亿元。实际上，这一数字并不是我国民众对于医疗需求的真实反应。由于医疗保障体系不健全，我国有大约1/5的民众有病不去看门诊，有1/6的人在确诊需要住院治疗的时候依然躺在家里。
毫无疑问，我们需要一种能够把全社会更多的资源动员起来，投入到医疗卫生行业的机制。要做到这一点，我们必须健全医疗保障体制，也就是实现人人享有医疗保障，简称“全民医保”。有了全民医保，全社会现实和潜在的医疗费用可以汇集起来。无论是健康人还是患者，无论是贫困者还是富裕者，都可以公平地寻求医疗服务。
新医改的突破口就在这里。
医疗筹资问题解决了，供方的经济利益自然也有了保障。但是，为了让供方以符合社会公益的方式行医，必须要设计一套合理的机制——不是强迫，也不是指挥，而是让他们心甘情愿地执行——这就是医疗付费机制。不同的付费方式构成不同的“游戏”规则，医务人员的行为也就随之而不同。收账者大多看付账者的脸色，这是人类社会的常规。
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实际上，恰恰在这一环节，我们的医疗保障体系存在着种种缺失，结果为各种各样的冲突，尤其是医保机构和医疗机构之间的冲突埋下了隐患。
例如，门诊服务按项目付费是我们再熟悉不过的，即账单依照项目一条一条开列。无论是个人还是医保机构付账，首先看这些项目是否必要，其次看价格是否合理。这套办法可以说是最简单、直观，但也是最笨拙的办法。付费者为了少花钱，总是怀疑甚至认为某些服务项目太贵或者没有必要。但是，医疗服务因人而异，因情况而异，有时很难客观化、标准化。于是，付费者通常会因无法控制医疗费用，心情郁闷，同医疗机构无休止地扯皮。这是我国医患关系紧张的根源，也是医保和医疗机构冲突不断的根源。
很多发达与发展中国家早就不扯这个“皮”了。其实，按人头付费就可以解决这一问题：所有人必须在尚未生病前到一家社区医疗机构注册，该机构以后就成为其定点服务机构，这就是所谓“社区首诊制”。每一个社区医疗机构在一定时间内拥有一定数量的注册民众，由国家同该机构签订一个合同，根据注册者的多少付出一笔固定的款项，让后者维护这些人群的健康。这就是按人头付费的基本做法。很显然，采取这样的措施，医保机构也不必整天为“医保管理”发愁了，他们需要做的无非是每隔两三年测算一下人头费，与医疗机构进行一次集体谈判而已。
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在这样的合同安排下，社区医疗机构自然不希望这些人生病，最好是他们都不来看病，这样可以把合同款都省下来。为了让这些民众不常生病，医疗机构自然会想方设法推动各种预防性服务，例如建立家庭档案、开展健康教育、注重免疫等。若病人真的来了，也会根据情况决定治疗用药方案。对病况严重者多检查、用好药，尽快将其治好；对病状轻者则少检查、用最基本的药物。当然，按人头付费也有可能导致供方尽量少提供服务的现象，但是如果在合约安排中引入合理的投诉和惩罚机制，也是可以解决这一问题的。实施这一“游戏”规则的国家，无论是发达的还是发展中的，甚至比我国还穷的国家，都没有为此而发愁。
这一巧妙的“游戏”规则，可以轻易化解种种具有中国特色的问题，例如不重视预防、开贵药、重复检查等。如此，价廉物美的中医也会随之受到民众的青睐了。有了合理的制度，“以人为本”、“以健康为本”、“立足于社区”、“弘扬发展中医”才不是空话。, 百拇医药
很多人天天享受着市场经济带来的好处，早已忘记了计划经济体制时代连大白菜都紧缺的可怜光景。可是，在很多人的心目中，市场依然“邪恶”，而“计划”则是社会公益性的化身。一旦某个领域的市场改革出了一些问题，他们自然想到了“政府主导”。在他们眼里，一切按照计划办事，社会公益性就会普惠万民。
不幸的是，这样的思维模式正存在于医疗领域。一种流行的思路是通过加强政府的主导来恢复(公立)医疗机构的“社会公益性”。说白了，是要让公立医疗机构为民众提供低价的医疗服务。笔者认为，这种思路表面上看顺理成章，而一旦付诸于实践，恐有不妥。
供方改革只能产生“试点效应”
很多新医改的议论和措施聚焦于医疗服务机构，也就是医疗服务提供者，简称“供方”。供方改革的举措林林总总，推行所谓“收支两条线管理”，即让医疗机构的收入与预期服务量脱钩，是供方改革的核心。这一改革，据说都是为了恢复公立医疗机构的“社会公益性”。这些措施表面上看似乎是切中了要害，在很多情况下也受到老百姓的欢迎。
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一般来说，这样的改革有可能产生某种“试点效应”，也就是在小范围内试点的情况下效果良好。有关报道随处可见。但是，一旦推广到全行业，许多试点曾呈现的效果消逝无踪，甚至走向反面。
其实，“试点效应”存在的道理很简单。由于试点是局部性的，参与“游戏”的机构少，有关主管部门出于政绩显示的考虑，绝不希望试点失败，因此大多为其集中资源，而且还会想方设法根据民众的需要设计好考核指标，也会尽心尽力地对试点机构进行考核。在某种意义上，试点机构也会感觉受到“上面”的眷顾，自然也会尽心尽力而为。因此，试点大多都会取得成功，这一点都不稀奇。
但是，当试点推广开来，问题也就随之显现了。首先，参与“游戏”的机构多了，但资源有限，若将资源集中在几家有失公平，而若“撒胡椒面”，效果肯定不佳。
其次，参与的机构多了，个体差异就会愈加明显。无论考核指标如何设计，总免不了“一刀切”。有管理经验的人都知道，即使是在一个大的医院，设计一套针对其不同科室进行公平、公正考核的指标尚且不容易，人们又怎能只能指望一个政府部门对形形色色的医疗机构一碗水端平呢？
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另外，即便考核指标是完美的，在考核的环节上也会出现大大小小的问题。一旦考核指标确定下来，在看到被考核者想方设法迎合的同时，人们也不难发现“潜规则”层出不穷的景象。即所谓的“上有政策，下有对策。”此时，考核者能否公正就显得尤为重要。在试点工作时，被考核者和考核者数量都有限，政府部门严加管理，一般不会出什么纰漏。但是，一旦参与“游戏”的人多了，各种问题就会随之产生。如果监管者摆不正位置，问题就更复杂了。
笔者认为，正确的改革思路是：既要让医疗供方以符合社会公益的方式行医，又要让其获得与劳动和其面临的风险相适应的经济利益。
健全医疗筹资和付费体制是关键
让供方获得合适的经济利益，就必须要将足够资源投入医疗行业。换言之，全社会医疗卫生的总费用占GDP的比重不能太低。美国的这一比重为14%，德国为10%，英国为8%。我们不少专家认为，英国模式(也就是公费医疗模式)降低了医疗卫生的费用。这种解读固然不能说全无道理，但是英国模式动员社会资源投入医疗卫生行业的能力较差。所有真正了解英国以及英国模式的人都知道，这一模式的最大问题就是不能很好地满足患者对医疗卫生服务的需求。哪怕像英国这样政府动员资源的能力并不算太差的国家，其人民享受公费医疗服务需要大排长龙的现象也已经成了“慢性病”。
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毫无疑问，我们需要一种能够把全社会更多的资源动员起来，投入到医疗卫生行业的机制。要做到这一点，我们必须健全医疗保障体制，也就是实现人人享有医疗保障，简称“全民医保”。有了全民医保，全社会现实和潜在的医疗费用可以汇集起来。无论是健康人还是患者，无论是贫困者还是富裕者，都可以公平地寻求医疗服务。
新医改的突破口就在这里。
医疗筹资问题解决了，供方的经济利益自然也有了保障。但是，为了让供方以符合社会公益的方式行医，必须要设计一套合理的机制——不是强迫，也不是指挥，而是让他们心甘情愿地执行——这就是医疗付费机制。不同的付费方式构成不同的“游戏”规则，医务人员的行为也就随之而不同。收账者大多看付账者的脸色，这是人类社会的常规。
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这一巧妙的“游戏”规则，可以轻易化解种种具有中国特色的问题，例如不重视预防、开贵药、重复检查等。如此，价廉物美的中医也会随之受到民众的青睐了。有了合理的制度，“以人为本”、“以健康为本”、“立足于社区”、“弘扬发展中医”才不是空话。, 百拇医药