颈动脉粥样硬化研究步入黄金时代
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颈动脉粥样硬化是导致脑卒中的重要因素之一。如果说上世纪90年代是对颈动脉粥样硬化重新认识的时代,那真正完善、深入认识的黄金时代就是现在,使患者最大程度获益则是这个黄金时代的最终追求。
术式之争——使患者最大获益
自颈动脉血管成形和支架置入术(CAS)诞生起,便与颈动脉内膜切除手术(CEA)交锋不断。NASCET、SAPPHIRE和EVA-3S试验的接连问世,更令CAS与CEA之争火药味十足。二者伯仲纷争再现于ISC 2008。
CREST研究显示,CAS治疗后的不良转归发生率略低于CEA,但无显著性差异。SPACE试验显示,对于症状性中重度颈动脉狭窄患者,两种治疗的终点事件发生率,以及疗效无显著性差异。
针对CEA与CAS的对垒,水牛城大学的Hopkins教授指出,两者的优劣之分并不重要,关键是如何使患者最大获益。虽然目前研究均未使CEA与CAS决出高下,但每一项临床试验均是颈动脉粥样硬化研究进展的“推手”。
人群分层——助治疗策略抉择
针对不同人群的研究力图进行更细致危险分层的探讨,旨在个体化治疗策略的定夺,具有实际指导意义。
德国的Ringleb指出,在不良预后方面,年龄对于CAS至关重要,而CEA则不存在年龄相关差异。高龄患者更适于CEA治疗,而年轻患者宜接受CAS治疗。此外,颈动脉狭窄度,以及是否伴有对侧重度狭窄或闭塞与CEA不良预后有关,但这两个因素对于CAS均无影响。
经验技术——为治疗关键因素
任何一种治疗手段都需要经验和技术的积累过程,医生的经验和技术在治疗过程中占主导地位。
EVA-3S试验缺乏对CAS学习曲线的考虑,大量CAS病例由缺乏经验的医生完成,未获得满意试验结果, EVA-3S试验为此备受抨击。
SPACE研究的后期分析结果显示,每年成功病例数超过7例的中心进行CAS和CEA治疗,二者初级终点率分别为4.0%和3.3%,而7例以下的中心均为8.7%。提示无论是CEA还是CAS,均存在显著学习曲线,在病例量较大的中心开展上述手术,疗效和安全性较好。
认知改变——评价转归获关注
虽然颈动脉外科治疗的初衷为预防卒中发作,目前临床试验也多以卒中和死亡作为预后的判断标准,但随着技术进步,以及对预后更高的要求,神经精神反应和认知功能的变化得到更多关注。
西班牙学者Moniche等一项研究显示,CAS治疗后患者认知功能显著改善,主要表现在注意力、记忆力和视觉构建方面,其原因可能在于术后脑血流明显改善,以及术中无显著血流动力学性缺血过程。
哥伦比亚大学的Sander发现,CEA治疗后认知功能下降的原因与微栓子无关,而与术中局部低灌注的血流动力学改变密切相关。CAS术中较少发生局部低灌注,不会因此造成认知功能改变,其认知功能损伤原因主要在于术中微栓子导致的“静止性栓塞”,这种现象多发生于微导丝通过狭窄段时,而在脑保护装置应用下,支架释放时微栓子脱落罕见。术中给予低剂量镁剂灌注,有助于减少认知功能障碍发生,但高剂量镁剂没有帮助。, http://www.100md.com