病历摘要

    患者,男性,84岁,因“反复腹胀、呕吐伴黄疸1周”入院。

    病史 患者1周前无诱因出现中上腹胀满不适,伴恶心、呕吐,非喷射样,呕吐物酸臭味,含隔夜宿食及少量咖啡渣样胃内容物。近1周来出现黄疸,无皮肤瘙痒及白陶土样大便,无黑便、便血,收入院。既往有“胆囊炎”病史,否认其他病史。

    入院查体 全身皮肤、黏膜重度黄染,巩膜轻度黄染。中上腹轻压痛,无反跳痛。

    辅助检查 实验室检查结果见表1,包括白细胞(WBC)、中性粒细胞计数(NE)、NE比例、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、γ谷氨酰转肽酶(γGTP)、碱性磷酸酶(ALP)、糖抗原19-9(CA19-9)。

    腹部CT提示,胆囊增大,壁不规则增厚、毛糙,内未见异常密度影,胆总管下段见一个高密度结节灶,直径约为0.88 cm,边界清,CT值约为272 Hu,肝内外胆管、胆总管扩张,胆总管内径约为1.12 cm。肝脏与胆囊交界区分界欠清。结论:胆总管下段结石,阻塞性肝内外胆管扩张(见图1)。

    入院诊断 胆总管结石,胆道感染。

    治疗经过 患者入院后,临床医师给予静脉输注头孢呋辛抗感染治疗。入院第3天,当患者接受头孢呋辛静脉输注时出现畏冷、寒战,抽取静脉血进行血液细菌培养,并停用头孢呋辛,改用美罗培南联合替硝唑抗感染治疗。随后,患者出现神志淡漠,血压下降,接受急诊经内镜鼻胆管引流(ENBD)术,术中引流出脓性胆汁,进行胆汁细菌培养(见图2)。

    ENBD术后,患者出现继发性高淀粉酶血症,对症处理后好转。入院第5天实验室检查结果见表1 ......