病例讨论 老年早期肺癌一例
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病历摘要
患者男性,76岁,因“咳嗽、咳痰半年”入院。半年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰。痰呈白色黏液状,偶有血丝。间伴发热(最高体温38℃),予以抗炎治疗后(具体不详)热退但咳嗽反复不断。患者发病以来,无盗汗、食欲不振,无胸痛、气促和紫绀,一般情况良好。
2005年患者曾因“胆结石”在外院接受经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下取石术,后无复发。患者吸烟史50余年(约40支/天),酗酒史50余年。
体格检查显示,未扪及浅表淋巴结肿大,左上肺呼吸音弱,左下肺闻及湿性啰音,右肺呼吸音正常,未见其余异常。
辅助检查
血常规、生化常规均未见异常。胸部正侧位片提示,左肺上叶不张并有少量积液。胸部CT平扫+增强描述为左上肺肺门区见一团块状物,大小3 cm×3 cm,边缘不清,与左肺动脉主干、上叶支气管关系紧密(图1),左上肺见肺不张,右中肺见少许斑片状阴影,余肺未见明显转移性病灶,左肺门、隆突前、隆突下及主肺动脉窗见多个淋巴结,大小约为0.8 cm~1.5 cm(其中隆突下淋巴结为1.5 cm,图2),左侧胸腔积液,胸膜未见明显增厚,考虑为“左上肺癌合并左上肺不张,左侧肺门纵隔淋巴结肿大,左侧少量胸腔积液”。
颅脑MRI未见明确占位性病灶。超声心动图显示,舒张功能减低。肺功能测定示,轻度限制性及中度阻塞性肺通气功能障碍。
放射性核素CT扫描(ECT)分侧肺灌注扫描显示,左肺占42.8%,右肺占57.2%,患者可耐受肺叶切除,但左全肺切除风险较大。
电子支气管镜检查报告,左上叶开口黏膜隆起、肿胀,开口明显狭窄,余未见异常。左上叶开口黏膜活检显示,镜下见支气管黏膜组织中异型上皮细胞,形态符合左上肺低分化腺癌。
B超引导胸腔穿刺抽液(两次)细胞学涂片检查发现大量间皮细胞及淋巴细胞,但未找到癌细胞。
手术探查结果
无胸膜粘连,见胸腔积液,约400 ml、淡黄色,未发现胸膜结节。肿瘤位于左肺上叶,大小约4 cm×4 cm×3 cm,侵及左主支气管和左肺动脉干(累及长度分别为1 cm和1.5 cm),肿瘤距隆突约3 cm(图3)。第4L、5、7、10、11组淋巴结肿大,大小不等(0.5 cm~1.4 cm)。送检全部胸腔积液行细胞学检查,未见癌细胞。
我们决定对患者行左肺动脉干袖状切除术、左肺支气管袖状切除术及肺门纵隔淋巴结清扫术。切除左肺上叶、3 cm长受侵左肺动脉干和2.5 cm长受侵左主支气管(图4),清扫肺门纵隔淋巴结。左肺动脉干行端端连续缝合,左主支气管行端端间断缝合(图5)。
病理报告
左肺上叶大体显示,支气管周见中央型肿物(3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm),灰白、质硬,侵犯支气管。镜检显示低至中分化腺鳞癌,侵犯支气管,未侵犯肺膜。6组(包括左侧肺门、隆突下、右侧肺门、右侧支气管旁、主动脉窗及左肺上叶前段)共21枚淋巴结,均未见癌细胞。支气管和肺动脉切缘也未见癌细胞。术后病理分期为pT2N0M0(ⅠB期)。
分析讨论
1. 病例特点
综合患者病史和各项辅助检查结果,该病例有以下特点:
①老年男性,因“咳嗽、咳痰半年”入院,既往有长期吸烟史;②体检左上肺呼吸音弱,左下肺闻及湿性啰音,右肺呼吸音正常,余查体未见异常;③CT及胸片均显示病灶位于左肺上叶,肿瘤与左肺动脉主干和上叶支气管关系密切;④CT显示左肺门、左侧纵隔多个肿大淋巴结,未排除转移的可能;⑤CT及胸片均显示左侧少量胸腔积液,两次查癌细胞均为阴性;⑥患者肺功能示轻度限制性及中度阻塞性肺通气功能障碍,行左全肺切除风险较大。
2. 临床分期
术前患者被诊断为左肺上叶腺癌合并左肺上叶不张,左侧胸腔积液。由于其合并左肺上叶不张,导致无法明确原发肿瘤的大小和侵犯范围,同时难以确诊纵隔淋巴结是否转移及胸腔积液的性质,因此确定其临床分期比较困难。
关于T分期,从CT可见,由于存在左肺上叶不张,原发肿瘤大小无法明确,但肿瘤与左主支气管关系密切,有侵及的可能,未侵及邻近重要组织。支气管镜见左上叶支气管开口狭窄,病灶距隆突距离>2 cm,因此我们认为,在不考虑胸腔积液性质的前提下(下面将重点讨论),其原发肿瘤为T2期。
关于N分期,一般认为在影像学上,隆突下淋巴结>1.5 cm,而其余纵隔淋巴结>1 cm可诊断为转移淋巴结。本病例尽管有多站纵隔淋巴结肿大,但均未达到上述诊断标准,且多为孤立淋巴结,转移的可能性较小,所以对该病例,我们诊断为N0。
从上面的分析可见,肺部原发肿瘤和纵隔淋巴结对制定该患者个体化治疗方案的影响较小,而影响方案制定的焦点是胸腔积液的性质。一般认为,肺癌合并胸腔积液,在原发肿瘤和纵隔淋巴结可完整切除的前提下,如积液为非癌性,可选择手术为主的治疗模式;如为癌性,则不宜手术治疗,而应选择化疗为主的治疗模式。本例患者胸腔积液的特点包括:①外观淡黄色、非血性性状;②常规提示为漏出性;③量不多(两次胸穿抽液量分别为240 ml和100 ml),抽取后积液并未进行性增多反而逐渐减少;④两次胸腔积液细胞学检查均未见癌细胞。根据肺癌TNM分期标准,肺癌合并胸腔积液,在多次细胞学检查为阴性,既不是血性也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为胸腔积液和肿瘤无关,则不应将其考虑入分期内,因此我们认为本病例为非癌性胸腔积液,产生原因是左肺上叶不张引起的反应性积液。而术中探查、术中胸腔积液细胞学检查结果及术后肺不张因素解除,胸腔积液消失,也都证实了我们的判断。
综上所述,该病例的临床分期为cT2N0M0(ⅠB期)。
3. 治疗情况
手术耐受性
从上述临床分期可见,应首选手术治疗。患者年龄>70岁,属老年肺癌。患者能否耐受手术,直接影响治疗方案的选择。
综合病史和辅助检查结果可见,患者虽是老年病例,但一般情况尚可,重要器官如肝、肾和心脏的功能均无明显异常,主要问题是肺功能。肺功能检测结果提示,患者存在轻度限制性及中度阻塞性肺通气功能障碍,分侧肺灌注扫描也提示其可耐受肺叶切除,但左全肺切除风险较大。
因此我们认为,尽管行左全肺切除术风险较大,但其可耐受肺叶切除术,由于左肺上叶不张,切除左肺上叶对肺功能的损失较正常肺叶切除要减少很多,且可减少肺动脉分流,因此术后肺功能可能优于分侧肺灌注扫描检查的预测值。结合病史和其他检查结果,我们认为该患者可耐受开胸手术,但应尽量避免左全肺切除。
手术方式选择
首先,术中明确胸腔积液的性质,如为癌性,则只进行纵隔淋巴结取样活检,以明确临床分期,为进一步放化疗及疗效评价提供依据,如为非癌性,则根据探查结果选择手术切除的方式。
其次,根据肺功能检测结果,考虑患者难以耐受,原则上不施行左全肺切除术。如果肿瘤未侵及左肺动脉主干和左肺上叶支气管,则行左肺上叶切除加肺门纵隔淋巴结系统性清扫术;如果肿瘤侵及左肺动脉主干和(或)左肺上叶支气管,则行左肺动脉干袖状切除和(或)左肺支气管袖状切除术及肺门纵隔淋巴结系统性清扫术。
术后辅助化疗
非小细胞肺癌(NSCLC)的NCCN临床实践指南(2007版)将ⅠB期NSCLC术后辅助化疗的共识级别从“1类”调整为“2B类”,并增加了观察的选择。从这一变化可见,对切缘阴性的ⅠB期非小细胞肺癌患者,术后辅助化疗的生存获益较低或没有。结合本患者的实际情况,作为高龄患者,又刚接受了手术治疗,对化疗的耐受性较低,能否得到生存获益难以确定,因此我们认为,该患者不宜行术后辅助治疗。
以上是作者对上述病例的讨论意见,欢迎各位同行批评指正。同时希望能共同讨论以下一些问题:
1. 是否应对该患者行常规纵隔镜、PET-CT和胸腔镜探查,并评价其分期价值?
2. 对于作者对该病例治疗方案的选择,请提出您的宝贵意见。
3. 请提出您认为有价值的问题点。
图1 CT示左上肺肺门区一团块状病灶,与左肺动脉主干、上叶支气管关系紧密
图2 CT示左肺上叶不张,左肺门隆突下见多个淋巴结
图3 术中探查见肿瘤位于左肺上叶,侵及左主支气管(1 cm)和左肺动脉干(1.5 cm)
图4 术中切除左肺上叶、3 cm长受侵左肺动脉干和2.5 cm长受侵左主支气管
图5 术中左肺动脉干行端端连续缝合,左主支气管行端端间断缝合, 百拇医药