重视老年结核病的治疗
□梁建琴
老年结核发病率高
老年结核是指在老年期发病或老年前期发病未彻底治愈而迁延至老年期者。结核发病向老年推移是当今世界结核病流行的普遍现象和特征。2000年我国第四次结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病的患病率随年龄增长而增长。老年人(≥60岁)虽只占总受检人口的11.7%，但活动性肺结核、菌阳肺结核、涂阳肺结核患病率分别为1286/10万、389.6/10万、570.2/10万，分别是全年龄组平均发生率的3.5、3.2、3.6倍。
为什么结核病的发生率会随着年龄增长而增长？流行病学调查显示主要有以下几方面的原因：
第一，一些中青年结核病患者因得不到正规治疗，使病程迁延至老年期。
第二，老年结核病控制不力。日本一家医院对老年肺结核的研究提示，老人缺乏接受检查的机会，胸部X线影像不典型，症状欠明显或欠典型，常同时罹患其他疾病，这些因素均增加了老年肺结核的控制难度，使老年肺结核的患病率增高。
, http://www.100md.com
第三，老年人免疫功能下降诱发结核病。老年结核多为内源性复燃，也就是说老人在幼年、青少年时期已发生了感染，但未发病。进入老年期后，免疫功能下降，促使隐匿或陈旧的结核病灶复燃。另外，进入老年后，往往会合并多种疾病，如免疫性疾病、慢性喘息性支气管炎、肿瘤等，一些疾病的治疗可能会用到免疫抑制剂，使老年人的免疫力进一步下降，体内潜伏的结核病灶就会迅速扩散，往往酿成血行播散性肺结核和干酪性肺炎。
第四，老年人治疗依从性差。在进行治疗时，多数老年人依从性差，不愿接受规律化疗，往往自我感觉好转后便自行停药，从而造成多次反复的情况，并造成耐药结核病增多，这是导致老年患病率居高不下的重要因素之一。
用药方案要个体化
抗结核药物品种较多，常用的有：对结核杆菌具有抑制作用者，如乙胺丁醇、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺等；对结核杆菌具有杀菌作用者，如异烟肼、利福平、链霉素等；对结核杆菌具有灭菌作用，能清除病灶中半休眠状态和隐藏于吞噬细胞内及酸性环境中的结核杆菌者，如吡嗪酰胺和利福平。采用抗结核药物治疗的目标是：在最短时间内使痰菌转阴，减少结核传播；防止耐药菌株的产生；达到完全治愈，避免复发。老年结核病化疗总的原则是首选毒副作用小的杀菌剂，组成安全、有效、合理的化疗方案；重视合并症的治疗；加强营养和支持疗法；加强免疫制剂的辅助治疗；加强心理护理和督导化疗，控制排菌。
, 百拇医药
在具体用药时，应先做痰结核菌涂片、痰结核菌培养和药敏试验，做血、尿常规及肝、肾功能等检测。然后，根据检查结果、症状、全身状况和用药史来选择治疗方案。具体如下：
1.根据既往用药史和药敏试验结果，选用敏感药物组合成有效的化疗方案。
2.避免使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物，如对氨基水杨酸钠、环丝胺酸和卡那霉素等。
3.药物剂量宜偏小，切忌偏大剂量用药。
4.加强服药管理，有条件者最好采取全程面视下治疗(DOT)或强化期住院治疗。
5.注意药物的搭配与取舍。
不能耐受吡嗪酰胺者，采用异烟肼+利福平+乙胺丁醇联合用药，疗程至少9个月；细菌对异烟肼耐药时，至少使用利福平+乙胺丁醇12个月。对于吡嗪酰胺，除结核性脑膜炎必用外，一般情况下慎用。
, 百拇医药
老年人的肝肾功能往往较差，需要时有条件的患者可用力克肺疾或结核清等，替代化疗方案中的异烟肼+对氨基水杨酸或异烟肼+乙胺丁醇，或用利福喷汀替代利福平。必要时亦可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代异烟肼。
为了减轻抗结核药物对老年患者的肾脏和第八对听神经的损害，对于采用第三线化疗方案的患者，可考虑直接用卷曲霉素替代阿米卡星。若必须应用阿米卡星，应减少用量或改为间歇用药，并每周监测听力、前庭功能和肾功能。用药时间应缩短，以1~2个月为宜。
体弱、免疫功能低下、各脏器功能尚正常的初治者，可选用异烟肼+利福喷汀+乙胺丁醇+左氧氟沙星方案，同时给予免疫增强和营养支持治疗。
合并糖尿病的患者，积极控制血糖，给予异烟肼+利福喷汀+左氧氟沙星治疗，如肾功正常、无视神经及眼底病变，在强化期可加乙胺丁醇。疗程为1.5～2年。
对已行正规治疗但难以控制的病例，长期排菌又无手术条件者，可单用异烟肼，虽无治疗效果，但可争取避免病情恶化。
总之，老年结核病患者目前在我国所占比例较大，他们是主要的传染源。因此，对他们的早期发现和合理治疗，是降低结核病发病率的一个关键环节。, 百拇医药
老年结核发病率高
老年结核是指在老年期发病或老年前期发病未彻底治愈而迁延至老年期者。结核发病向老年推移是当今世界结核病流行的普遍现象和特征。2000年我国第四次结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病的患病率随年龄增长而增长。老年人(≥60岁)虽只占总受检人口的11.7%，但活动性肺结核、菌阳肺结核、涂阳肺结核患病率分别为1286/10万、389.6/10万、570.2/10万，分别是全年龄组平均发生率的3.5、3.2、3.6倍。
为什么结核病的发生率会随着年龄增长而增长？流行病学调查显示主要有以下几方面的原因：
第一，一些中青年结核病患者因得不到正规治疗，使病程迁延至老年期。
第二，老年结核病控制不力。日本一家医院对老年肺结核的研究提示，老人缺乏接受检查的机会，胸部X线影像不典型，症状欠明显或欠典型，常同时罹患其他疾病，这些因素均增加了老年肺结核的控制难度，使老年肺结核的患病率增高。
, http://www.100md.com
第三，老年人免疫功能下降诱发结核病。老年结核多为内源性复燃，也就是说老人在幼年、青少年时期已发生了感染，但未发病。进入老年期后，免疫功能下降，促使隐匿或陈旧的结核病灶复燃。另外，进入老年后，往往会合并多种疾病，如免疫性疾病、慢性喘息性支气管炎、肿瘤等，一些疾病的治疗可能会用到免疫抑制剂，使老年人的免疫力进一步下降，体内潜伏的结核病灶就会迅速扩散，往往酿成血行播散性肺结核和干酪性肺炎。
第四，老年人治疗依从性差。在进行治疗时，多数老年人依从性差，不愿接受规律化疗，往往自我感觉好转后便自行停药，从而造成多次反复的情况，并造成耐药结核病增多，这是导致老年患病率居高不下的重要因素之一。
用药方案要个体化
抗结核药物品种较多，常用的有：对结核杆菌具有抑制作用者，如乙胺丁醇、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺等；对结核杆菌具有杀菌作用者，如异烟肼、利福平、链霉素等；对结核杆菌具有灭菌作用，能清除病灶中半休眠状态和隐藏于吞噬细胞内及酸性环境中的结核杆菌者，如吡嗪酰胺和利福平。采用抗结核药物治疗的目标是：在最短时间内使痰菌转阴，减少结核传播；防止耐药菌株的产生；达到完全治愈，避免复发。老年结核病化疗总的原则是首选毒副作用小的杀菌剂，组成安全、有效、合理的化疗方案；重视合并症的治疗；加强营养和支持疗法；加强免疫制剂的辅助治疗；加强心理护理和督导化疗，控制排菌。
, 百拇医药
在具体用药时，应先做痰结核菌涂片、痰结核菌培养和药敏试验，做血、尿常规及肝、肾功能等检测。然后，根据检查结果、症状、全身状况和用药史来选择治疗方案。具体如下：
1.根据既往用药史和药敏试验结果，选用敏感药物组合成有效的化疗方案。
2.避免使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物，如对氨基水杨酸钠、环丝胺酸和卡那霉素等。
3.药物剂量宜偏小，切忌偏大剂量用药。
4.加强服药管理，有条件者最好采取全程面视下治疗(DOT)或强化期住院治疗。
5.注意药物的搭配与取舍。
不能耐受吡嗪酰胺者，采用异烟肼+利福平+乙胺丁醇联合用药，疗程至少9个月；细菌对异烟肼耐药时，至少使用利福平+乙胺丁醇12个月。对于吡嗪酰胺，除结核性脑膜炎必用外，一般情况下慎用。
, 百拇医药
老年人的肝肾功能往往较差，需要时有条件的患者可用力克肺疾或结核清等，替代化疗方案中的异烟肼+对氨基水杨酸或异烟肼+乙胺丁醇，或用利福喷汀替代利福平。必要时亦可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代异烟肼。
为了减轻抗结核药物对老年患者的肾脏和第八对听神经的损害，对于采用第三线化疗方案的患者，可考虑直接用卷曲霉素替代阿米卡星。若必须应用阿米卡星，应减少用量或改为间歇用药，并每周监测听力、前庭功能和肾功能。用药时间应缩短，以1~2个月为宜。
体弱、免疫功能低下、各脏器功能尚正常的初治者，可选用异烟肼+利福喷汀+乙胺丁醇+左氧氟沙星方案，同时给予免疫增强和营养支持治疗。
合并糖尿病的患者，积极控制血糖，给予异烟肼+利福喷汀+左氧氟沙星治疗，如肾功正常、无视神经及眼底病变，在强化期可加乙胺丁醇。疗程为1.5～2年。
对已行正规治疗但难以控制的病例，长期排菌又无手术条件者，可单用异烟肼，虽无治疗效果，但可争取避免病情恶化。
总之，老年结核病患者目前在我国所占比例较大，他们是主要的传染源。因此，对他们的早期发现和合理治疗，是降低结核病发病率的一个关键环节。, 百拇医药