他汀调脂 促进达标——解读《中国成人血脂异常防治指南》领悟“达标”真谛
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《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称《指南》)是在对近10年来中外血脂领域大规模随机临床研究进行总结的基础上,结合中国人群血脂异常流行病学特点制定的有中国特色的成人血脂异常防治指南。它是我国血脂异常防治工作的权威学术指导文件,为广大临床医师提供了切实可行的诊疗策略。指南建议,通过综合分析患者的缺血性心血管病危险因素,确定调脂治疗目标,进行个体化治疗,同时需要重视调脂药物的安全性,合理用药。临床研究显示,他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。如何选择适合中国患者的他汀,成为有效落实指南、实现血脂达标的重要环节。
1. “达标”的意义——降事件
大量实验室研究、流行病学调查均支持低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化始动和持续发展的基本要素。20世纪90年代以来相继公布的大规模临床试验,特别是他汀类的试验证实,降低总胆固醇(TC)和LDL-C,可显著降低心血管死亡率和总死亡率。
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4S研究显示,他汀类药物可使冠心病患者总死亡和冠心病死亡相对危险显著下降,推动了冠心病调脂治疗“他汀时代”的到来。随后,CARE、LIPID、HPS研究证实了他汀治疗可降低冠心病患者的冠心病死亡率。TNT、IDEAL、PROVE-IT 22以及最新公布的ENHANCE研究,标志着人们还在进一步探索和评估更低的LDL-C水平减少冠心病患者心血管事件的益处和风险。这些研究证实,随着LDL-C水平的下降,冠心病死亡率和致残率明显降低,尤其是总死亡率显著降低,为他汀类药物防治冠心病提供了确凿的证据。
正是基于这些试验结果,我国指南指出调脂的首要目标是降低LDL-C。由于调脂治疗的主要目的是防治动脉粥样硬化性心血管病,因此在治疗前需评估心血管病危险。LDL-C降至100 mg/dl(2.59 mmol/L)被证明已可使高危患者明确受益,因此,我国指南将该水平定为高危患者的目标值。而对于极高危患者,将LDL-C降至更低的水平也是一种合理的选择,我国指南明确提出LDL-C <80 mg/dl(2.07 mmol/L)为其目标值。
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2. 中国患者“达标”现状堪忧
近20~30年来,随着经济发展和生活方式改变,我国人群血脂水平迅速升高。第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究(以下简称“协作研究”)显示,目前中国成人血脂异常率达18.6%,全国血脂异常人口已高达1.6亿。这样庞大的血脂异常人群必然带来越来越多的冠心病、卒中等心脑血管事件,我国血脂异常防治工作任务异常艰巨。
协作研究同时显示,我国临床血脂控制状况并不理想。LDL-C单项达标率按照1997年《血脂异常防治建议》为49%,按照2007年《指南》的达标率仅为29%,且随着危险分层的增加,达标率呈下降趋势。达标率不理想的影响因素主要有:①医患对血脂异常的知晓率低;②他汀治疗率不足;③联合治疗率低;④调脂治疗依从性差等。
国内近期一项调查显示,35~74岁、TC>200 mg/dl的人群中,男性知道自己胆固醇升高者仅占8.8%,女性则只有7.5%。调查我国各级医疗卫生人员对胆固醇认知水平的横断面研究显示,即使是省部级医院的医生对冠心病患者LDL-C治疗目标值的知晓率也仅为38.4%。对血脂异常认识的欠缺直接导致他汀治疗率不足。对药物疗效及安全性的了解不充分,阻碍了他汀的应用,这在二级医院等基层医院更为突出。
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上述种种因素使我国患者血脂达标现状与指南要求存在很大差距。我国临床血脂异常防治工作需与时俱进。
3. “达标”——需要良好的疗效和安全性
面对我国患者血脂达标率低的严峻形式,要进一步提高临床血脂异常达标率的根本是认真学习和贯彻《指南》精神,从多个途径寻找有效解决办法,包括强化生活方式干预,合理选用药物种类、剂量,以及坚持他汀长期治疗。
中国人群血脂水平和血脂异常患病率低于多数西方国家。MONICA研究显示,在27个国家30种人群中,中国北京男性TC水平(中位数)为4.10 mmol/L,而欧美人群多为5.30~6.40 mmol/L。胡大一教授等对3513例中国冠心病患者糖脂代谢指标的调查发现,其LDL-C水平为2.06~3.20 mmol/L。已上市的他汀类药物在标准剂量下均可使这些患者LDL-C达标。例如,中国的研究表明,氟伐他汀(来适可)40~80 mg/d使LDL-C降低31%~43%,可以满足大多数冠心病患者调脂达标的需求。
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研究表明,氟伐他汀具抑制LDL-C氧化,减轻炎症反应,改善血管内皮舒张功能,抑制平滑肌细胞增殖和迁移,以及抗血小板和抗凝等作用,可以针对动脉粥样硬化形成、发展的各环节发挥作用。氟伐他汀多项终点事件研究的荟萃分析证实,其可显著降低心源性死亡47%,全因死亡35%。LIPS研究则在首次成功进行经皮冠脉介入(PCI)治疗的患者中证实了氟伐他汀可降低冠心病患者的主要不良事件发生率(图1),使氟伐他汀成为第一个获得美国FDA批准用于PCI术后治疗的他汀类药物。
长期坚持他汀治疗才能更好地获益,因此药物安全性及相互作用是选择他汀的一个重要因素。氟伐他汀的药代动力学特点使其在安全性和耐受性方面表现出色。
多数他汀类药物由肝脏细胞色素酶(CYP)3A4代谢(如辛伐他汀、阿托伐他汀),同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时有可能发生不利的药物相互作用。氟伐他汀主要由CYP 2C9代谢,与临床常用的心血管药物(如钙离子拮抗剂、氯吡格雷等)很少产生药物相互作用,可以安全地合用(图2)。英国GPRD(1996-2000年)数据显示, 他汀中,氟伐他汀不良反应发生率最低,横纹肌溶解发生率也最低。美国FDA对2001年6 月前相关处方量统计表明,阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀和西立伐他汀致死性横纹肌溶解发生率分别为每100万份处方中0.04、0.04、0.12、0.19和3.16,而氟伐他汀为0。Silva(2006年)的一项荟萃分析总结了18项阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀的试验,共纳入71108例患者,总随访达301374人-年,结果证实,他汀相关严重不良反应[肌酸激酶(CK)>10倍上限或横纹肌溶解]并不常见[每3400例接受他汀治疗者发
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图1 LIPS研究显示氟伐他汀显著降低不良事件发生率
图2 独特的代谢途径确保氟伐他汀极少发生药物间相互作用
图3 他汀不良反应荟萃分析
生1例(NNH=3400)],而横纹肌溶解更为罕见(NNH=7428),对于任何不良反应发生率,氟伐他汀最低(图3)。
《指南》指出,联用他汀类和贝特类可能会增加肌病发生危险,需采取谨慎、合理的方法。FACT研究评价了氟伐他汀和贝特类在混合型血脂紊乱的冠心病患者中单药或联合治疗的疗效与安全性。结果显示,氟伐他汀与贝特联用可全面改善血脂谱,且未引起包括肌痛、肌炎、转氨酶升高等不良事件的增加。
■ 结语
依据指南,推广他汀类药物的应用,规范治疗,注重疗效与安全性的平衡,提高患者的依从性,是有效减少事件、提升达标率的关键。氟伐他汀可以满足大多数中国冠心病患者的调脂需求,有良好的安全性,符合目前我国人群血脂异常治疗的特点。, 百拇医药