不能盲目追求经桡动脉入路的PCI治疗
□王守力 韩雅玲
编者按
心血管介入治疗技术的诞生，是现代医学治疗方式中最具革命性的突破。特别是从1977年Gruentzig医师完成人类首例经皮冠状动脉成形术(PTCA)以来，介入治疗进展迅速，已经发展为一个独立的亚学科。统计资料显示，2001年我国心血管介入治疗的患者人数不足两万，而2007年已经逾越14万人次。其中，采用桡动脉入路治疗冠状动脉病变的医生在逐年增多，地区亦在逐年扩大，特别是上个世纪90年代后期的发展更为迅猛。近十余年来的研究和观察表明，与经股动脉入路比较，经桡动脉入路行介入治疗(PCI)的许多优点已得到公认。但沈阳军区总医院王守力、韩雅玲认为，不能盲目扩大经桡动脉入路PCI治疗的适应证。
1989年，Campeau首先报道了经桡动脉入路行冠状动脉造影术。而Kiemeneij和Laarman于1993年首次经桡动脉入路成功施行PTCA治疗的报道触发了心血管介入医生的想像力。近十余年来的研究和观察表明，采用桡动脉入路治疗冠状动脉病变的医生在逐年增多，地区亦在逐年扩大，特别是上个世纪90年代后期的发展更为迅猛。与经股动脉入路比较，经桡动脉入路行PCI治疗的许多优点已得到公认，如卧床及住院时间短、外周血管并发症发生率低、患者易于接受等。值得关注的是，在我国冠心病介入治疗领域，许多医生已把经桡动脉入路行PCI治疗当成一种“过人”的本领加以宣传，采用桡动脉入路介入治疗冠状动脉病变的复杂程序越来越高，手术难度越来越大。但笔者认为，不能盲目扩大经桡动脉入路PCI治疗的适应证。
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桡动脉的解剖条件制约了经桡动脉入路的介入治疗
桡动脉较细，易发生闭塞 桡动脉的直径一般为2.0毫米，经掌深弓及掌浅弓与尺动脉沟通。因此，桡动脉穿刺前应行“Allen试验”。但仍有10%～27%患者的“Allen试验”为阴性，此类患者如果术后发生桡动脉闭塞，则可能出现手部缺血症状。
据报道，桡动脉穿刺后短期内桡动脉闭塞发生率为5%左右，但多数患者无症状，其中有一半的患者将导致永久性闭塞。Satio等研究了桡动脉鞘与桡动脉血管直径的比例与发生桡动脉闭塞之间的关系，结果表明，如果桡动脉鞘直径与桡动脉直径比例>1，则桡动脉闭塞发生率为13%，反之则为4%。
桡动脉闭塞不仅仅与桡动脉直径有关，还与导管操作过程中肝素用量有关。Elizabeth等荟萃分析表明，经桡动脉入路行冠脉造影时，如果只用1000单位肝素抗凝，则桡动脉闭塞发生率高达30%，而肝素用量≥5000单位，则桡动脉闭塞的发生率明显下降。此外，桡动脉穿刺拔管后压迫时间过长也是发生桡动脉闭塞的原因之一。基于上述原因，目前国际上多数心血管介入医生仍采用6F桡动脉鞘，但对于身材娇小的妇女或曾经有经桡动脉导管操作历史的患者，则选择5F桡动脉鞘更为合适。
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桡动脉、锁骨下动脉迂曲等限制了导管的操作 据报道，存在明显桡动脉环的病人其导丝或导管不能上送的发生率达1%～2%，此种情况下，可考虑采用桡动脉长鞘加以克服，但不宜使用7F甚至8F指引导管，除非双侧股动脉闭塞，必须经桡动脉完成复杂病变PCI，且经超声证实桡动脉直径大于2.6 毫米。
锁骨下动脉存在迂曲或狭窄，或主动脉根部扩张明显，则可能因操作导管困难而被迫改为经股动脉入路。而锁骨下动脉迂曲明显时，如强行送入导丝或导管则易发生动脉穿孔等并发症。
经桡动脉入路时仍可发生比较严重的外周血管并发症 2004年，Pierfrancesco等荟萃分析3224例行冠状动脉造影或PCI患者，其中1668例为经桡动脉入路，动脉穿刺失败率明显高于经股动脉入路，而外周血管并发症发生率则明显低于经股动脉入路。尽管目前认为经桡动脉入路的外周血管并发症的发生率较低，但某些并发症仍较严重，如肱动脉破裂，文献报道多需要紧急外科手术治疗。但近年随着介入治疗技术的发展，部分患者仍可采用带膜支架治疗，笔者所在中心采用带膜支架成功处理1例肱动脉破裂患者，使其免受外科手术之苦。但目前国际学术界对带膜支架治疗肱动脉破裂的长期疗效尚无定论。此外，经桡动脉入路行介入治疗也有发生前臂血肿的可能，其发生率在1%左右，主要原因是桡动脉小分支穿孔、副桡动脉存在，导致桡动脉过细，导管推送过程中使过细的桡动脉撕裂。
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此外，更少见的并发症是桡动-静脉瘘。Pierfrancesco等报道的1668例经桡动脉入路的病例中，只有1例发生桡动-静脉瘘。
临床病情高危限制了
经桡动脉入路的PCI治疗
临床病情高危是指急性冠脉综合征、高龄、女性、合并严重心功能异常、合并严重心律失常、多种冠心病危险因素并存，以及合并肝、肾、肺、脑等重要脏器功能障碍的患者。
国内的研究报道显示，经桡动脉入路组的动脉穿刺成功率、造影成功率均低于经股动脉入路组。而X线照射时间、手术操作时间方面，经桡动脉入路组均明显长于经股动脉入路组。
因此，应充分评估患者的一般状况，切不能为了追求桡动脉入路而使患者处于危险中。尤其是可能需要主动脉球囊反搏(IABP)或临时起搏器植入的患者，如急性心肌梗死合并心源性休克、心动过缓或急性下壁心肌梗死拟行急诊PCI等情况。
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尽管近年国外临床研究倾向于桡动脉的优越性，但笔者认为，国内冠心病介入治疗的发展很不平衡，部分医院和医生并没有达到应当具备的操作技术水准和临床经验，不应盲目追求从桡动脉入路。对存在上述高危临床病情的患者，还是应采用经典的经股动脉入路方式，以最快捷、安全的方式解决急重临床问题。
冠状动脉病变高危使经桡动脉入路的导管难以提供有力保障
高危冠状动脉病变是指左主干或类左主干病变、多支长病变、分叉部病变、血栓性病变、慢性完全闭塞性病变、桥血管病变和严重钙化病变等。此类病变需要指引导管具有很强的支撑力，指引导管内腔足够大以便容纳多种器械。对这些病变，经桡动脉入路可能存在如下局限性：经桡动脉入路指引导管内腔难以满足手术要求， 由于桡动脉直径的限制，目前国内外经桡动脉入路的指引导管多选用6F指引导管。由于6F指引导管内腔所限，某些特殊病变的介入操作受到一定限制，从而影响手术质量； 经桡动脉入路指引导管难以提供足够的支撑力 ，在对需要指引导管有足够支撑力，尤其慢性完全闭塞性病变和远端扭曲病变等需要较强支撑力的指引导管来完成的PCI治疗方面，经桡动脉入路的指引导管难以达到要求。
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此外，经桡动脉入路时指引导管的操控有一定难度，从而增加了手术时间、放射线照射时间和造影剂用量。因此，笔者认为在需要指引导管提供充足的内腔、足够的支撑力及进行一些特殊器械的操作时，应首选经股动脉入路。而必须经桡动脉入路应用7F，甚至8F指引导管时，仅限于少数极富经验的术者和少数无其他经路选择而桡动脉又足够粗的患者。
理性对待经桡动脉入路的PCI治疗
我国PCI治疗经历了20年的历史，近年的发展势头强劲。但应清醒地认识到经桡动脉入路的PCI治疗，需要很长的学习曲线。需要有扎实的经股动脉入路PCI治疗的基本功和各种器械间微细差别的丰富知识。在此基础上，如经过至少20例以上经桡动脉入路冠脉造影的训练后，其经桡动脉入路PCI治疗的操作失败率、穿刺时间、X线照射时间及介入手术时间将大为缩短。
综上所述，选择动脉入路尚未经过大规模的临床试验结果比较其结果，不过是各心脏中心、各位术者的习惯而已。我们应当理性地对待经桡动脉入路的PCI治疗，既要熟练掌握，将之作为PCI实践中的一个很有用的方法和手段，又要清醒地了解其不足和缺陷。对于临床病情高危、心功能不全、肾功能不全、怀疑造影剂过敏等需要控制造影剂剂量的情况，以及冠脉病变复杂、高危及需要使用一些特殊器械操作时，应首选经股动脉入路。, http://www.100md.com
编者按
心血管介入治疗技术的诞生，是现代医学治疗方式中最具革命性的突破。特别是从1977年Gruentzig医师完成人类首例经皮冠状动脉成形术(PTCA)以来，介入治疗进展迅速，已经发展为一个独立的亚学科。统计资料显示，2001年我国心血管介入治疗的患者人数不足两万，而2007年已经逾越14万人次。其中，采用桡动脉入路治疗冠状动脉病变的医生在逐年增多，地区亦在逐年扩大，特别是上个世纪90年代后期的发展更为迅猛。近十余年来的研究和观察表明，与经股动脉入路比较，经桡动脉入路行介入治疗(PCI)的许多优点已得到公认。但沈阳军区总医院王守力、韩雅玲认为，不能盲目扩大经桡动脉入路PCI治疗的适应证。
1989年，Campeau首先报道了经桡动脉入路行冠状动脉造影术。而Kiemeneij和Laarman于1993年首次经桡动脉入路成功施行PTCA治疗的报道触发了心血管介入医生的想像力。近十余年来的研究和观察表明，采用桡动脉入路治疗冠状动脉病变的医生在逐年增多，地区亦在逐年扩大，特别是上个世纪90年代后期的发展更为迅猛。与经股动脉入路比较，经桡动脉入路行PCI治疗的许多优点已得到公认，如卧床及住院时间短、外周血管并发症发生率低、患者易于接受等。值得关注的是，在我国冠心病介入治疗领域，许多医生已把经桡动脉入路行PCI治疗当成一种“过人”的本领加以宣传，采用桡动脉入路介入治疗冠状动脉病变的复杂程序越来越高，手术难度越来越大。但笔者认为，不能盲目扩大经桡动脉入路PCI治疗的适应证。
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桡动脉的解剖条件制约了经桡动脉入路的介入治疗
桡动脉较细，易发生闭塞 桡动脉的直径一般为2.0毫米，经掌深弓及掌浅弓与尺动脉沟通。因此，桡动脉穿刺前应行“Allen试验”。但仍有10%～27%患者的“Allen试验”为阴性，此类患者如果术后发生桡动脉闭塞，则可能出现手部缺血症状。
据报道，桡动脉穿刺后短期内桡动脉闭塞发生率为5%左右，但多数患者无症状，其中有一半的患者将导致永久性闭塞。Satio等研究了桡动脉鞘与桡动脉血管直径的比例与发生桡动脉闭塞之间的关系，结果表明，如果桡动脉鞘直径与桡动脉直径比例>1，则桡动脉闭塞发生率为13%，反之则为4%。
桡动脉闭塞不仅仅与桡动脉直径有关，还与导管操作过程中肝素用量有关。Elizabeth等荟萃分析表明，经桡动脉入路行冠脉造影时，如果只用1000单位肝素抗凝，则桡动脉闭塞发生率高达30%，而肝素用量≥5000单位，则桡动脉闭塞的发生率明显下降。此外，桡动脉穿刺拔管后压迫时间过长也是发生桡动脉闭塞的原因之一。基于上述原因，目前国际上多数心血管介入医生仍采用6F桡动脉鞘，但对于身材娇小的妇女或曾经有经桡动脉导管操作历史的患者，则选择5F桡动脉鞘更为合适。
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桡动脉、锁骨下动脉迂曲等限制了导管的操作 据报道，存在明显桡动脉环的病人其导丝或导管不能上送的发生率达1%～2%，此种情况下，可考虑采用桡动脉长鞘加以克服，但不宜使用7F甚至8F指引导管，除非双侧股动脉闭塞，必须经桡动脉完成复杂病变PCI，且经超声证实桡动脉直径大于2.6 毫米。
锁骨下动脉存在迂曲或狭窄，或主动脉根部扩张明显，则可能因操作导管困难而被迫改为经股动脉入路。而锁骨下动脉迂曲明显时，如强行送入导丝或导管则易发生动脉穿孔等并发症。
经桡动脉入路时仍可发生比较严重的外周血管并发症 2004年，Pierfrancesco等荟萃分析3224例行冠状动脉造影或PCI患者，其中1668例为经桡动脉入路，动脉穿刺失败率明显高于经股动脉入路，而外周血管并发症发生率则明显低于经股动脉入路。尽管目前认为经桡动脉入路的外周血管并发症的发生率较低，但某些并发症仍较严重，如肱动脉破裂，文献报道多需要紧急外科手术治疗。但近年随着介入治疗技术的发展，部分患者仍可采用带膜支架治疗，笔者所在中心采用带膜支架成功处理1例肱动脉破裂患者，使其免受外科手术之苦。但目前国际学术界对带膜支架治疗肱动脉破裂的长期疗效尚无定论。此外，经桡动脉入路行介入治疗也有发生前臂血肿的可能，其发生率在1%左右，主要原因是桡动脉小分支穿孔、副桡动脉存在，导致桡动脉过细，导管推送过程中使过细的桡动脉撕裂。
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此外，更少见的并发症是桡动-静脉瘘。Pierfrancesco等报道的1668例经桡动脉入路的病例中，只有1例发生桡动-静脉瘘。
临床病情高危限制了
经桡动脉入路的PCI治疗
临床病情高危是指急性冠脉综合征、高龄、女性、合并严重心功能异常、合并严重心律失常、多种冠心病危险因素并存，以及合并肝、肾、肺、脑等重要脏器功能障碍的患者。
国内的研究报道显示，经桡动脉入路组的动脉穿刺成功率、造影成功率均低于经股动脉入路组。而X线照射时间、手术操作时间方面，经桡动脉入路组均明显长于经股动脉入路组。
因此，应充分评估患者的一般状况，切不能为了追求桡动脉入路而使患者处于危险中。尤其是可能需要主动脉球囊反搏(IABP)或临时起搏器植入的患者，如急性心肌梗死合并心源性休克、心动过缓或急性下壁心肌梗死拟行急诊PCI等情况。
, 百拇医药
尽管近年国外临床研究倾向于桡动脉的优越性，但笔者认为，国内冠心病介入治疗的发展很不平衡，部分医院和医生并没有达到应当具备的操作技术水准和临床经验，不应盲目追求从桡动脉入路。对存在上述高危临床病情的患者，还是应采用经典的经股动脉入路方式，以最快捷、安全的方式解决急重临床问题。
冠状动脉病变高危使经桡动脉入路的导管难以提供有力保障
高危冠状动脉病变是指左主干或类左主干病变、多支长病变、分叉部病变、血栓性病变、慢性完全闭塞性病变、桥血管病变和严重钙化病变等。此类病变需要指引导管具有很强的支撑力，指引导管内腔足够大以便容纳多种器械。对这些病变，经桡动脉入路可能存在如下局限性：经桡动脉入路指引导管内腔难以满足手术要求， 由于桡动脉直径的限制，目前国内外经桡动脉入路的指引导管多选用6F指引导管。由于6F指引导管内腔所限，某些特殊病变的介入操作受到一定限制，从而影响手术质量； 经桡动脉入路指引导管难以提供足够的支撑力 ，在对需要指引导管有足够支撑力，尤其慢性完全闭塞性病变和远端扭曲病变等需要较强支撑力的指引导管来完成的PCI治疗方面，经桡动脉入路的指引导管难以达到要求。
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此外，经桡动脉入路时指引导管的操控有一定难度，从而增加了手术时间、放射线照射时间和造影剂用量。因此，笔者认为在需要指引导管提供充足的内腔、足够的支撑力及进行一些特殊器械的操作时，应首选经股动脉入路。而必须经桡动脉入路应用7F，甚至8F指引导管时，仅限于少数极富经验的术者和少数无其他经路选择而桡动脉又足够粗的患者。
理性对待经桡动脉入路的PCI治疗
我国PCI治疗经历了20年的历史，近年的发展势头强劲。但应清醒地认识到经桡动脉入路的PCI治疗，需要很长的学习曲线。需要有扎实的经股动脉入路PCI治疗的基本功和各种器械间微细差别的丰富知识。在此基础上，如经过至少20例以上经桡动脉入路冠脉造影的训练后，其经桡动脉入路PCI治疗的操作失败率、穿刺时间、X线照射时间及介入手术时间将大为缩短。
综上所述，选择动脉入路尚未经过大规模的临床试验结果比较其结果，不过是各心脏中心、各位术者的习惯而已。我们应当理性地对待经桡动脉入路的PCI治疗，既要熟练掌握，将之作为PCI实践中的一个很有用的方法和手段，又要清醒地了解其不足和缺陷。对于临床病情高危、心功能不全、肾功能不全、怀疑造影剂过敏等需要控制造影剂剂量的情况，以及冠脉病变复杂、高危及需要使用一些特殊器械操作时，应首选经股动脉入路。, http://www.100md.com