心律失常治疗需要寻找理想药物 ——部分中药显示良好苗头
——部分中药显示良好苗头
□本报记者 熊昌彪
抗心律失常药物可能会导致心律失常的问题一直困扰着众多医学界人士，能否找到一种既能有效治疗心律失常、又安全无毒的药物呢？3月22日，在中华中医药学会、中华医学会心电生理与起搏分会共同主办的“整合调节——心律失常药物治疗新策略”高峰论坛上，河北医科大学吴以岭教授、中国医学科学院阜外心血管病医院浦介麟教授、武汉大学教授黄从新及首都医科大学朝阳医院杨新春教授等专家和600余名医生一起对心律失常药物治疗的现状和发展方向进行了深入探讨。
挑战：
治疗心律失常药物副作用多
由于早期的抗心律失常药物评价是基于正常动物的心脏，以此获得的结果照搬到人类心脏，偏差很大。浦介麟介绍说，上世纪70年代的追求目标是寻找耐受性好的抗心律失常药，80年代发展起来了耐受性好、治疗早搏十分有效的钠通道阻滞剂。然而一个1989年提前终止的心律失常抑制试验(CAST)，发现使用钠通道阻滞剂使心肌梗死患者病死率增加2~3倍。就是后来被人们所熟知为“抗心律失常药的促心律失常作用”。钠通道阻滞剂增加猝死风险的原因可能是该药诱发心肌传导减慢及其通道阻滞程度的不均一性，增加了复极离散。因此，钠通道阻滞剂在器质性心脏病中丧失了治疗的地位。
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浦介麟说，在钠通道阻滞剂因增加猝死风险而黯然失色之后，人们企图以增加心肌不应期为目标来开发新药。然而，离子通道阻滞剂的临床使用同样出现了促心律失常作用，表现为多形性室速或称“尖端扭转性室速”，不能降低死亡率，因而也没有达到预想的地位。
目前，β受体阻滞剂的疗效最为肯定，在65个随机临床试验的1.8万例患者中，心肌梗死后β受体阻滞剂长期治疗可使相对危险性降低20%。在一个5万例患者的临床试验中，急性心肌梗死后早期应用β受体阻滞剂可以预防室颤的发生。在美多心胺(Metoprolol)4000例心衰患者试验中，口服长效美多心胺降低心源性猝死(SCD)相对危险性41%。
这些大规模临床试验充分肯定了β受体阻滞剂在心肌梗死后心律失常中的治疗地位。在其他抗心律失常药的研究中，除了胺碘硐外，都增加心梗后的死亡率。胺碘硐对心梗后的死亡率没有肯定的作用。因此，对于心梗后的室性心律失常，尤其存在心功能不全时，应当首先使用β受体阻滞剂。
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他汀类药物具有降脂、抗炎、抗凝、抗氧化、抗分化的作用，除了抗动脉粥样硬化外，还显示出抗心律失常的作用，对心肌梗死后快速性室性心动过速/心室颤动(VT/VF)具有良好的疗效。在安装植入性体内自动除颤器(ICD)的患者中每天口服80毫克阿托伐他汀(Atorvastatin)，随访一年，VT/VF发生的相对危险性降低了40%。斯洛文尼亚的一项回顾性研究显示，与对照组相比，接受他汀类药物治疗的心力衰竭患者全因死亡率(36%对16%)和猝死发生率(5%对22%)显著较低，他汀类药物治疗者的无猝死生存率较对照组高2.3倍。
因此，多离子通道阻滞剂(如胺碘硐)占领了目前的市场，能一定程度上减小心肌的电学离散，促心律失常作用较小，尽管其有明显的心外副作用，仍然是目前临床上治疗恶性心律失常较为安全的离子通道阻滞剂。胺碘酮是治疗心律失常较为理想的药物，但心衰心脏猝死研究(SCD-HEFT)结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。
另外，离子通道阻滞剂临床效果不理想的另一个原因，是缺乏选择性抑制病态通道电流的抗心律失常药，即该电流在正常心脏不存在或者很小，它的出现是心律失常发生真正的根源或者说是电学基质。然而，这样的抗心律失常药还有待研发。
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方向：
“整合调节”心律失常
尽管国际上进行了多方面的研究，但由于心律失常发生机制复杂多样，至今尚未见到理想的关于室性心律失常危险分层的建议或指南。浦介麟认为，目前室性心律失常的危险性取决于室性心律失常的类型、有无器质性心脏病、有无心功能不全、室性心律失常的LOWN分级。
在讨论心律失常治疗问题时，浦介麟教授指出，心律失常药物治疗现已陷入困境，尤其是没能找到有效治疗缓慢性心律失常的药物，传统抗心律失常药物的毒副作用反而日益明显，不仅具有严重的心脏外毒性，而且有可能引发新的心律失常，甚至使原心律失常症状进一步恶化。一面是心律失常症状严重影响患者生活质量，一面是巨大的用药风险。用药，还是不用药？心律失常的治疗者面临着哈姆雷特式的困境。
心律失常药物治疗的出路在哪里？
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非离子通道阻滞剂能明显抑制恶性心律失常减少死亡率的认识是近年来在心律失常治疗领域的一大进步，它最早是从β受体阻滞剂在抗心律失常作用中得到的认识和启发。浦介麟说，近年发现其他非离子通道阻滞剂诸如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)，和深水鱼油等也显现出抗心律失常作用，这一类药可能成为新的热点。不得不提的是，鉴于上述观点，中医药的发掘，药方优化组合、纯化工艺提高，可望达到多离子通道阻滞和非离子通道调节的综合效果，创造出更合理的新药。这是中医药治疗心律失常发展的新方向。
中华医学会心电生理与起搏分会主任委员、武汉大学教授黄从新认为，部分中药在治疗心律失常方面显示出好的苗头，应该尽快启动大规模的循证医学研究，拿出另人信服的结果。这次会议提出治疗心律失常需要“整合调节”，是个非常好的开端。吴以岭教授认为，低毒、安全、有效的中药是摆脱心律失常治疗困境的出路之一，我国第一个开展循证医学临床研究的中药抗心律失常药物参松养心胶囊就体现了“整合调节”的思路，用于多种心律失常的治疗均取得了理想效果。, http://www.100md.com
□本报记者 熊昌彪
抗心律失常药物可能会导致心律失常的问题一直困扰着众多医学界人士，能否找到一种既能有效治疗心律失常、又安全无毒的药物呢？3月22日，在中华中医药学会、中华医学会心电生理与起搏分会共同主办的“整合调节——心律失常药物治疗新策略”高峰论坛上，河北医科大学吴以岭教授、中国医学科学院阜外心血管病医院浦介麟教授、武汉大学教授黄从新及首都医科大学朝阳医院杨新春教授等专家和600余名医生一起对心律失常药物治疗的现状和发展方向进行了深入探讨。
挑战：
治疗心律失常药物副作用多
由于早期的抗心律失常药物评价是基于正常动物的心脏，以此获得的结果照搬到人类心脏，偏差很大。浦介麟介绍说，上世纪70年代的追求目标是寻找耐受性好的抗心律失常药，80年代发展起来了耐受性好、治疗早搏十分有效的钠通道阻滞剂。然而一个1989年提前终止的心律失常抑制试验(CAST)，发现使用钠通道阻滞剂使心肌梗死患者病死率增加2~3倍。就是后来被人们所熟知为“抗心律失常药的促心律失常作用”。钠通道阻滞剂增加猝死风险的原因可能是该药诱发心肌传导减慢及其通道阻滞程度的不均一性，增加了复极离散。因此，钠通道阻滞剂在器质性心脏病中丧失了治疗的地位。
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浦介麟说，在钠通道阻滞剂因增加猝死风险而黯然失色之后，人们企图以增加心肌不应期为目标来开发新药。然而，离子通道阻滞剂的临床使用同样出现了促心律失常作用，表现为多形性室速或称“尖端扭转性室速”，不能降低死亡率，因而也没有达到预想的地位。
目前，β受体阻滞剂的疗效最为肯定，在65个随机临床试验的1.8万例患者中，心肌梗死后β受体阻滞剂长期治疗可使相对危险性降低20%。在一个5万例患者的临床试验中，急性心肌梗死后早期应用β受体阻滞剂可以预防室颤的发生。在美多心胺(Metoprolol)4000例心衰患者试验中，口服长效美多心胺降低心源性猝死(SCD)相对危险性41%。
这些大规模临床试验充分肯定了β受体阻滞剂在心肌梗死后心律失常中的治疗地位。在其他抗心律失常药的研究中，除了胺碘硐外，都增加心梗后的死亡率。胺碘硐对心梗后的死亡率没有肯定的作用。因此，对于心梗后的室性心律失常，尤其存在心功能不全时，应当首先使用β受体阻滞剂。
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他汀类药物具有降脂、抗炎、抗凝、抗氧化、抗分化的作用，除了抗动脉粥样硬化外，还显示出抗心律失常的作用，对心肌梗死后快速性室性心动过速/心室颤动(VT/VF)具有良好的疗效。在安装植入性体内自动除颤器(ICD)的患者中每天口服80毫克阿托伐他汀(Atorvastatin)，随访一年，VT/VF发生的相对危险性降低了40%。斯洛文尼亚的一项回顾性研究显示，与对照组相比，接受他汀类药物治疗的心力衰竭患者全因死亡率(36%对16%)和猝死发生率(5%对22%)显著较低，他汀类药物治疗者的无猝死生存率较对照组高2.3倍。
因此，多离子通道阻滞剂(如胺碘硐)占领了目前的市场，能一定程度上减小心肌的电学离散，促心律失常作用较小，尽管其有明显的心外副作用，仍然是目前临床上治疗恶性心律失常较为安全的离子通道阻滞剂。胺碘酮是治疗心律失常较为理想的药物，但心衰心脏猝死研究(SCD-HEFT)结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。
另外，离子通道阻滞剂临床效果不理想的另一个原因，是缺乏选择性抑制病态通道电流的抗心律失常药，即该电流在正常心脏不存在或者很小，它的出现是心律失常发生真正的根源或者说是电学基质。然而，这样的抗心律失常药还有待研发。
, http://www.100md.com
方向：
“整合调节”心律失常
尽管国际上进行了多方面的研究，但由于心律失常发生机制复杂多样，至今尚未见到理想的关于室性心律失常危险分层的建议或指南。浦介麟认为，目前室性心律失常的危险性取决于室性心律失常的类型、有无器质性心脏病、有无心功能不全、室性心律失常的LOWN分级。
在讨论心律失常治疗问题时，浦介麟教授指出，心律失常药物治疗现已陷入困境，尤其是没能找到有效治疗缓慢性心律失常的药物，传统抗心律失常药物的毒副作用反而日益明显，不仅具有严重的心脏外毒性，而且有可能引发新的心律失常，甚至使原心律失常症状进一步恶化。一面是心律失常症状严重影响患者生活质量，一面是巨大的用药风险。用药，还是不用药？心律失常的治疗者面临着哈姆雷特式的困境。
心律失常药物治疗的出路在哪里？
, 百拇医药
非离子通道阻滞剂能明显抑制恶性心律失常减少死亡率的认识是近年来在心律失常治疗领域的一大进步，它最早是从β受体阻滞剂在抗心律失常作用中得到的认识和启发。浦介麟说，近年发现其他非离子通道阻滞剂诸如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)，和深水鱼油等也显现出抗心律失常作用，这一类药可能成为新的热点。不得不提的是，鉴于上述观点，中医药的发掘，药方优化组合、纯化工艺提高，可望达到多离子通道阻滞和非离子通道调节的综合效果，创造出更合理的新药。这是中医药治疗心律失常发展的新方向。
中华医学会心电生理与起搏分会主任委员、武汉大学教授黄从新认为，部分中药在治疗心律失常方面显示出好的苗头，应该尽快启动大规模的循证医学研究，拿出另人信服的结果。这次会议提出治疗心律失常需要“整合调节”，是个非常好的开端。吴以岭教授认为，低毒、安全、有效的中药是摆脱心律失常治疗困境的出路之一，我国第一个开展循证医学临床研究的中药抗心律失常药物参松养心胶囊就体现了“整合调节”的思路，用于多种心律失常的治疗均取得了理想效果。, http://www.100md.com