为高血压合并冠心病者降压支招
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真实世界里,高血压和冠心病患者不断增多,面对高血压合并冠心病患者,临床医生应怎样合理用药?在错综复杂的临床迷局中如何定着?且看专家支招。
目标血压因人而异
高血压合并冠心病者的目标血压应低于130/80 mmHg,如果患者可耐受,应将血压降至更低。对于合并慢性稳定性心绞痛(SAP)和心衰者,最好将血压降至120/80 mmHg。
目前,对于舒张压最低安全值无统一意见。2007年美国心脏学会推荐:年龄60岁以上或合并糖尿病者,舒张压不宜低于60 mmHg。
冠心病患者的病情有较大差异,应个体化制定达标所需时间,不宜快速大幅降压,以免血压急剧波动诱发心血管事件。
药物治疗2个目标
治疗冠心病的目标包括减轻症状与改善预后。
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减轻症状、改善缺血的药物有:β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂(CCB)。
改善预后的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
常用的5类降压药物在治疗高血压时,预防心肌梗死(MI)效果大致相当。
由于β受体阻滞剂和ACEI可改善冠心病患者预后,同时可有效降压,因此在合并冠心病的高血压治疗中备受重视。
药物选择 分类而行
无症状心肌缺血和SAP
无心功能不全的陈旧性MI合并高血压者,其用药原则与SAP相同。
β受体阻滞剂 具有控制劳力性心绞痛、控制血压和抗心律失常作用。多项指南将该药作为Ⅰ/A类推荐。
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ACEI 高危SAP患者应用ACEI,可降低死亡及MI等事件。2007年我国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》推荐,所有冠心病患者(Ⅱa/B),以及合并高血压者(Ⅰ/A)应接受ACEI治疗。
CCB 长效CCB可作为初始治疗药物,而并非在其他药物无效后使用或加用,不提倡短效二氢吡啶类(DHP)CCB如此应用。
长效CCB,尤其是非DHP-CCB,是β受体阻滞剂最佳替代药物。CCB常与β受体阻滞剂联用,但不宜选用非DHP-CCB,以免导致严重心动过缓或高度传导阻滞。
噻嗪类利尿剂 尽管该药对血钾、血糖和新发糖尿病有不利影响, 但ALLHAT试验证实,氯噻酮降低心血管事件的作用并不比氨氯地平和赖诺普利差。
不稳定性心绞痛
非ST段抬高心肌梗死
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β受体阻滞剂 首选短效β1受体阻滞剂,并建议静脉给药后改为口服。该类药物可降低不稳定性心绞痛患者(UAP)的心绞痛频率,缩短持续时间。
CCB β受体阻滞剂禁忌时,非DHP-CCB可作为首选,但前提是无严重左心功能不全或其他禁忌证。β受体阻滞剂不能很好控制血压和心绞痛时,可加用长效DHP-CCB。CCB可作为冠脉痉挛致心绞痛(如变异性心绞痛和寒冷诱发心绞痛)的首选治疗。起始剂量应较大,维拉帕米240~480 mg/d,地尔硫■180~360 mg/d,尼非地平60~120 mg/d。
ACEI和ARB ACEI适用于合并高血压的该类患者。有肺淤血或左室射血分数40%以下者,如无低血压(收缩压<100 mmHg或比基础血压低30 mmHg),也应在24小时内口服ACEI。ACEI不耐受时,可给予血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。
ST段抬高急性心肌梗死
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β受体阻滞剂 无心衰、低心输出量、心源性休克危险,以及其他β受体阻滞剂相对禁忌证者,应在24小时内开始口服该药(Ⅰ/B)。不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注该药(证据水平B),首选静脉短效β1受体阻滞剂,早期应用该药可减少缺血事件发生。
ACEI和ARB 对于高血压、前壁MI伴左室功能不全、心衰和糖尿病患者,应早期给予此类药物。当患者不能耐受ACEI类时,应改用ARB,但不主张两者联合使用。
醛固酮受体拮抗剂(ALB) EPHESUS研究发现,急性心梗后3~14天应用依普利酮,短期及长期随访发现死亡率均有所降低。然而,单用该类药物无明显降压作用,常配合其他降压药物使用。
CCB CCB并不能降低此类患者的死亡率,如患者伴有左室功能不全和(或)肺水肿时,应用该药还将增加死亡率。
利尿药 除外心功能不全者,不主张将利尿剂作为降压药应用。
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缺血性心力衰竭
利尿药 噻嗪类利尿药更适用于轻度心衰者,其作用时间比袢利尿药更为持久。而对于重度心衰,尤其是高血压合并急性左心衰竭患者,应使用静脉袢利尿剂。
ACEI和ARB 合并缺血性心衰的高血压患者,ACEI为Ⅰ/A类推荐。
β受体阻滞剂 MERIT-HF、COPERNICUS、CIBIS-Ⅱ研究均显示,β受体阻滞剂可使死亡率降低30%以上。MOCHA研究发现,接受卡维洛尔不同剂量者的死亡率存在剂量依赖性,死亡率随剂量增加而降低。
ALB 已证实螺内酯和依普利酮对缺血性心衰者有益。RALES研究显示,严重心衰患者应用螺内酯后,总死亡率降低了30%。, 百拇医药