所有需CRT者都应置入CRT-D吗?
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置入埋藏式心律转复除颤器(ICD)是预防猝死的有效手段,那么对所有心脏再同步化治疗(CRT)者是否都应同时置入ICD(即CRT-D)?作为正方的王建安、王冬梅教授与作为反方的沈法荣、徐伟教授展开了激烈辩论。
正方 忘记CRT,记住CRT-D
50%心衰患者死于猝死
在目前良好药物治疗的情况下,心衰死亡率一直居高不下,其根本原因是心脏性猝死。图1是经典的心衰患者死亡原因分析图,可见纽约心功能(NYHA)Ⅱ级和Ⅲ级患者,主要死亡原因是猝死而非泵衰竭至终末期。
CRT不能有效预防猝死
COMPANION研究主要入选NYHA Ⅲ和Ⅳ级患者,随访12个月结果显示,CRT组与药物组间死亡率无显著差异,而CRT-D组与药物组的死亡率差异达统计学显著性。
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CARE-HF研究虽显示,CRT联合药物组与单用药物组相比可降低死亡率,但在心源性死亡原因中,猝死比例达到44%,提示仍有很多患者未能幸免于猝死。
ICD减少心衰患者死亡
MADIT-Ⅱ试验中,左室射血分数(LVEF)<30%的心梗后心功能不全患者,随机接受传统药物治疗和ICD治疗,3年时ICD组的生存率显著高于药物组,提示ICD可降低心衰患者死亡率。
DEFINITE试验是在非缺血性心衰患者中进行的研究,亦显示ICD在优化药物治疗基础上可进一步降低死亡率。
临床指南支持置入CRT-D
根据2007年《美国心脏病学会(ACC)心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》,有CRT适应证同时有ICDⅠ类适应证者,均应置入CRT-D。仔细分析ICD适应证后不难发现,与CRT适应证相比,仅NYHA Ⅳ级患者未纳入CRT-D适应证。但此类患者置入CRT后,心功能自然会改善至Ⅱ级或Ⅲ级,也就具有了CRT-D适应证,那么为何不一开始就置入CRT-D呢?
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致对手
反方的依据无非两条,一是50%的心衰患者不死于猝死,而是泵衰竭,但请反方注意,我们无法预先得知哪些患者将死于猝死,哪些患者将死于泵衰竭。二是经济问题,那就请反方辩手算一算,一个人活一天到底值多少钱?
反方 细化危险分层
50%心衰患者不死于猝死
图1显示,虽然50%心衰患者死于心脏性猝死,但仍有50%患者并非死于心脏性猝死,尤其是NYHA Ⅳ级患者,死亡原因主要是泵衰竭。因此,如何从心衰患者中筛选出猝死高危者至关重要。目前,LVEF是置入CRT和ICD的重要指标,但研究显示LVEF≤30%与猝死间的关系不甚明确,并非LVEF值越低,猝死率越高。未来需要更多参数,进行更细致的危险分层。
CRT可减少猝死发生
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CARE-HF研究显示,CRT联合药物治疗与药物组相比,全因死亡率降低40%,因心衰加重导致的死亡率下降45%,猝死率降低46%,以上所有结果P均<0.01。
另外一些研究还显示,置入CRT后,患者室性心律失常发生率明显降低,使得ICD工作概率降低,说明CRT有降低猝死的作用。
ICD恰当放电比例低
在COMPANION研究中,仅14.8%的CRT-D治疗者接受了恰当放电治疗,即85%的患者没能接受ICD的恰当工作,更严重的是,9.2%的CRT-D治疗者还遭遇到不恰当放电,极大地影响了生活质量。这从另一侧面说明,进行更细致危险分层的必要性,从而筛选出更适宜置入ICD的患者。
不符合中国国情
根据国外卫生经济学模型推断,CRT与药物治疗相比,患者为获得一个有质量的生存年将多花费7538欧元,而CRT-D与CRT相比,每个有质量的生存年将使患者多花费47909欧元,可见CRT的性价比是CRT-D的6~7倍。中国目前的医改策略是低水平、广覆盖,CRT在中国已然是一种昂贵的治疗,从CRT到CRT-D显然不符合中国国情。
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致对手
对二级预防或猝死的高危患者,应置入CRT-D。但在一级预防病人中,CRT-D能真正恰当放电的比例不高,结合中国国情,在这些患者中筛选出高危患者还是必要的。因此,并非所有符合CRT适应证的患者都应置入CRT-D。
■ 总结
黄德嘉 现实的困惑
从指南角度,所有需CRT的患者都应置入ICD。但在临床实践中,不少患者置入ICD后,终生未启用过一次。目前仅依靠LVEF是无法将这些患者筛选出来的。现在的研究方向是在LVEF主要危险分层的基础上,找出另外一些无创指标,筛选出低危患者,置入CRT而不是CRT-D。, http://www.100md.com