低分子量肝素“对决”普通肝素
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非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE ACS)患者在导管室时,应该使用普通肝素还是低分子量肝素(LMWH)?CIT会议上,吕树铮和陈纪言教授展开了一场精彩对决——
VS
吕树铮教授
陈纪言教授
选用低分子量肝素
理由
选用普通肝素
LMWH无须监测活化部分凝血活酶时间,无须静脉持续输注,仅皮下注射,患者生活质量提高。而且普通肝素还有引起血小板减少症的危险。
优缺点对比
理论上的优缺点是否反映到实际工作中?现在还不非常肯定。应用LMWH的个别患者会出现导管内血栓,虽然发生率不高,但扩大样本量后,或许会有统计学差异。
对多项临床研究的荟萃分析显示,在介入治疗过程中,LMWH与普通肝素的疗效相似,出血事件发生率亦无统计学差异。
临床试验和临床实践
普通肝素在导管室的应用没有任何循证依据,但自PCI出现以来,一直在使用着,实际应用情况非常令人满意。
PCI前应用普通肝素或LMWH的患者,PCI中应继续使用相同的抗凝剂(抗凝剂不交叉使用)。
指南建议
普通肝素在PCI指南中的推荐级别为Ⅰc类,LMWH的推荐级别为Ⅱa类,推荐级别不如普通肝素。
■ 现场调查 抗凝剂混用很普遍
吕树铮教授在现场进行了一次即兴小调查,对听众提了两个问题:① NSTE ACS患者在急诊室常用的初始抗凝剂是什么?绝大多数医生回答:LMWH。②当决定介入治疗后,这些病人被推入导管室,此时又使用何种抗凝剂?绝大多数医生回答:普通肝素。
■ 辩手共识 你们都错了!
面对抗凝剂交叉使用这一普遍现象,两位辩手出人意料地达成一致意见
抗凝治疗应保持连贯性,抗凝药物不应交叉使用。陈纪言教授指出,2007年欧洲心脏病学会(ESC)指南建议,应根据治疗策略,即患者准备行早期介入治疗还是保守治疗,选择抗凝剂。陈教授认为,若考虑介入治疗,在急诊室时就应使用普通肝素作为初始抗凝治疗。他本人虽不喜欢在导管室使用LMWH,但若患者在进入导管室前已用LMWH,则应延续这一治疗方案,此时需注意冲管,因为个别患者会出现导管内血栓。
■ 主持人 我们都错了?
面对两位辩手的“发难”,主持人霍勇教授代表在场听众予以反击
指南强调混用肝素的危害,主要基于Synergy研究结果。但该研究由于交叉使用肝素,未能达到有效性终点,仅发现交叉组出血风险增加。所以目前为止,尚不能对交叉使用肝素进行效益风险总体评估,也就很难下定论说,所有交叉使用肝素都是不对的。
霍教授最后指出,普通肝素对接触性血栓的抑制作用显著优于LMWH,因此从凝血机制角度考虑,在导管室使用普通肝素可能更有优势,尤其是对高危、需要复杂操作的患者。但无论如何,LMWH的有效性亦经研究证实,在大多数情况下是可用的。, 百拇医药