消化内镜新动态与发展趋势(上)治疗内镜应用“扩大化”
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杨云生简介
杨云生,医学博士后,博士生导师,主任医师,教授。现任中国人民解放军总医院消化科主任、消化疾病中心主任,亚太消化内镜北京培训中心主任,中华消化内镜学分会副主任委员,中国医师协会消化医师分会副主任委员,中华医学会消化病学会常委。
消化内镜的发展对消化系统疾病的诊断和治疗起到了革命性的推动作用。随着现代光电、信息、材料等技术的不断革新,新的消化内镜技术亦不断涌现,并不断挑战传统观念,向传统领域以外的方向发展。比如,内镜下乳头括约肌切开胆管取石术,开始取代传统的外科手术取石;胰胆管梗阻、食管胃静脉曲张出血的内镜治疗,大大降低了手术风险和手术几率,成为首选方法。
近年来,消化内镜的治疗范围越来越广,“越界”越来越多,这是技术进步的必然结果和标志,也是研究者面对病情所需不断努力的结果。在诊断内镜方面,常规内镜与组织化学、细胞荧光等技术相结合,向组织细胞结构研究等方向发展,体现出向微观方向发展的趋势。这里就消化内镜研究的一些新动态做简要介绍,并展望发展趋势。
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在治疗内镜领域,近年来发展的、具有重要意义的治疗技术包括内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、胰腺囊肿内镜下引流与清创术、胃食管反流病的内镜下治疗、胃肠穿孔的内镜下缝合治疗、小肠疾病的内镜治疗,以及“别开生面”的自然腔道内镜外科手术(NOTES)等。
EMR与ESD
EMR是治疗胃肠道早期癌变的微创方法。在掌握此技术的医疗机构,EMR已逐渐被公认为胃肠道早期癌变的首选治疗方法。
EMR从最初的圈套器结扎法一次性切除隆起病变,逐渐发展为将扁平的黏膜病变和广泛的隆起性病变切除。目前,应用内镜下分次切除的方法,可将直径达5~10 cm的隆起性病变甚至扁平的黏膜病变分次切除。EMR是应用内镜切除胃肠黏膜病变的基础,较ESD易于掌握,是开展ESD的基础。
ESD是继EMR发展起来的另一种内镜切除胃肠黏膜病变的方法,主要是对大且平坦的黏膜早期癌变或平坦的息肉类病变进行一次性切除。
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一般而言,EMR主要是对直径为5 cm以下的病变(根据技术水平的不同,切除的范围可有不同)进行切除,而ESD可以一次性完整切除直径为10 cm以上的平坦性病变。据报告,已切除的最大病变直径达14~15 cm,这的确是以前难以想象的。因此,以前必须手术切除的直径为5~15 cm的病变,已经可被ESD治疗取代,将其称之为“A New Endoscopy(一种新内镜)”当之无愧。
随着操作医师技术的逐渐熟练和提高,EMR和ESD切除的胃肠黏膜增生性病变越来越多、越来越大。原来必须选择外科手术的一些消化系统疾病病例,已接受EMR和ESD治疗,并且这种微创技术的损伤小、风险小、患者术后合并症少、住院时间短,尤其适合老年、多系统病变或无外科手术条件的患者。EMR和ESD是内镜治疗胃肠早期癌变的重要进展和发展方向,在未来有待进一步提高和普及。
胰腺囊肿内镜引流与清创术
部分重症胰腺炎、部分慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作患者可继发假性囊肿,并出现相应的并发症状,这类问题以前均须外科处理。近年来,经胃壁、十二指肠壁内镜下“人造瘘口”置管引流术的发展和应用越来越广泛,有逐渐取代手术引流的趋势。国内北京解放军总医院、上海长海医院、沈阳盛京医院的消化内科均已开展这项技术。
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在胰腺囊肿内镜引流的基础上,经胃壁、十二指肠壁的胰腺囊肿坏死组织内镜下清创术逐渐发展起来,近年来,在国外一些医疗中心零星开展,并时有报告。这一基本上是由消化内镜医师掌握和开展的技术从根本上“越过了”消化内镜的处理范围,涉及到胃肠外,即进入腹腔做手术。据研究报告和国内不多的经验,和外科手术相比,胰腺囊肿内镜引流与清创术在安全性高、减少并发症、缩短住院时间及减少对患者损伤等方面,均具有一定优势。
NOTES
NOTES是指经人体空腔脏器的自然开口进入体里,穿越腔道管壁进行手术,这是一种全新理念的手术方式。
NOTES技术可追溯到早期的结肠镜下阑尾切除术(1976年)、经皮胃镜下胃造瘘术(1980年)、EUS引导下穿越胃肠管壁的穿刺以及胰腺假性囊肿引流(1987年)和清创术等。这些技术都是应用内镜技术对经自然腔道内镜手术的初步尝试,也是这些技术的积累逐步启发了NOTES技术的研发。
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1998年,美国5所大学组成“Apollo小组”进行NOTES的专门研究。1999年Apollo小组开展了在活体动物上经胃腹腔镜手术,2005年4月来自美国胃肠病学会(AGA)和美国消化内镜学会(ASGE)的内镜专家和外科医师组成了经自然腔道内镜外科评估与研究协会(NOSCAR),发表了“NOTES白皮书”,正式提出了NOTES这一新概念。
印度Reddy 医生首次实施了人体经胃内镜下阑尾切除术。2007年法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux 小组完成了世界上首例经人阴道内镜下胆囊切除术,这是NOTES从实验阶段走向临床应用的里程碑式的创举。2001年,我国解放军总医院杨云生、令狐恩强、孙刚等开始了经胃腹腔镜的动物实验探索。
在2007年北京消化内镜节大会上,解放军总医院的李闻、美国“Apollo小组”成员Kantsevoy、印度的Reddy医生等进行了国内首次NOTES技术实验操作的大会演示。同年,李闻、孙刚、杨云生等正式报告了NOTES的实验研究结果,但在国内,临床研究尚未开展。
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NOTES是消化内镜技术与腹腔镜技术相结合的一种交叉技术。和腹腔镜技术问世时的情况一样,该技术也经历了从最初遭受批评和质疑,到现在引起许多消化内镜专家的热烈讨论和研究。目前在世界范围内,每年有10篇以上的研究论文发表,尽管NOTES实验研究积累了一些经验,但在进入临床应用之前,仍需许多的系统研究。
NOTES代表着即将到来的微创治疗新时代,需要内镜医师和外科医师协作研究,这将是学科交叉、合作发展、突破传统学科界限的一种内镜发展新趋势。
小肠疾病内镜治疗
小肠位于胃和大肠之间,由于位置深,胃镜、结肠镜无法对小肠进行常规检查和治疗,因此小肠疾病的内镜诊治一直滞后。
2001年,日本学者开始在临床应用双气囊小肠镜,使小肠疾病的内镜诊断得到了真正突破。2003年,上海瑞金医院、北京解放军总医院、广州南方医院等亦开始在临床上使用双气囊小肠镜。目前,小肠镜的价值不仅在于内镜下诊断和取活检进行病理学诊断,还给小肠疾病的治疗开辟了广阔前景。小肠狭窄患者接受内镜下扩张或小肠支架置入术,存在小肠异物的患者接受内镜下取出术,小肠血管发育异常者须急诊或择期内镜止血治疗,小肠息肉或小肠其他病变患者可接受小肠镜下切除,这些技术均已在临床开展。
小肠内镜不仅为小肠疾病的治疗提供了前所未有的新方法,还对一些解剖变异或手术改道的病例提供了内镜治疗的机会,如胃毕Ⅱ式切除术后或Roux-en-Y术后胰胆疾病的内镜治疗,腹腔粘连、结肠镜不能到达治疗部位结肠病变的治疗等,对于这些病变的治疗,小肠镜体现出独特的价值。
随着内镜技术的不断改进和辅助设施的发展,小肠内镜治疗范围和方法会越来越多,一些小肠疾病的诊治理念和方法正在经历一场新的变革。, 百拇医药