ACC 芝加哥 2008 为生命降压 HYVET重要结果
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缓释吲达帕胺与培哚普利联合治疗 高龄高血压患者显著获益
北京大学人民医院心脏中心 胡大一
2008年4月1日,第57届美国心脏病学会(ACC)年会上,HYVET研究结果公布,胡大一教授对该结果进行了解读。
主要研究结果
既往关于高龄高血压患者的临床研究荟萃分析显示,降压治疗降低卒中危险,但增加总死亡率。
HYVET研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验,研究对象为3845例80岁以上高龄高血压患者,他们被随机分为两组,一组接受吲达帕胺缓释片(纳催离缓释片),若血压未达到<150/80 mmHg ,则加用培哚普利(雅施达),另一组接受安慰剂。
该研究主要研究者英国伦敦帝国学院Nigel S. Beckett在报告中指出,由于主要终点发生率和总死亡率显著下降,该试验提前终止。研究结果显示,与安慰剂相比,吲达帕胺缓释片和培哚普利降压治疗使这些高龄的高血压患者血压降至<150/80 mmHg,总死亡率降低21%,脑卒中减少30%,致死性脑卒中减少39%,心力衰竭减少64%。
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解析与点评
HYVET研究是第一项证实对80岁以上高龄高血压患者进行降压治疗,不但明显减少脑卒中,而且显著降低总死亡率的大规模随机临床试验。该研究为高龄高血压患者的干预提供了重要临床试验证据,具有里程碑意义。
高龄高血压患者降压目标
目前,对于80岁以上高龄高血压患者,将血压降至<150/80 mmHg符合临床实际。而进一步的血压下降是否可行和有益,有待进一步研究。
高龄高血压患者降压方案选择
人口老龄化已成为全球性问题,目前全世界60岁以上人口已超过6.3亿,其中80岁以上者占12%。中国目前65岁以上人口占7%,到2040年,这个数字将为20%。作为目前规模最大的针对80岁以上高血压患者的临床试验,HYVET研究首次证实,80岁以上老年高血压患者选择适当的降压治疗方案(如吲达帕胺缓释片和培哚普利)能显著减少卒中,降低死亡率。该研究将为临床医师选择合理方案治疗老年高血压患者并挽救患者生命提供明确的循证医学证据,并会对国内外老年高血压治疗方案相关指南产生影响。
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PROGRESS和ADVANCE研究已证实吲达帕胺可减少卒中再发,并为糖尿病高血压患者提供明确的临床益处。HYVET研究结果则强化了吲达帕胺缓释片治疗老年高血压的重要地位。与INDANA荟萃分析中的大剂量利尿剂不同,HYVET研究使用的是小剂量吲达帕胺缓释片(纳催离缓释片1.5 mg/d),该药具有噻嗪类利尿和类似钙拮抗剂舒张血管的双重作用,在24小时平稳降压的同时可挽救更多老年高血压患者的生命,并具有不影响血钾、血糖、尿酸及肌酐等代谢指标的优势,这一结果已被HYVET研究所证实。研究结果提示,老年高血压患者全因死亡率和卒中发生率的降低可能与使用小剂量吲达帕胺缓释片为基础的降压治疗有关。
吲达帕胺与培哚普利固定剂量复方制剂应受推荐
绝大多数高龄高血压患者需联合使用抗高血压药物,吲达帕胺缓释片和培哚普利是安全有效、耐受性良好的降压组合。固定剂量复方制剂有利于提高患者依从性,及早获得明显降压效果。吲达帕胺与培哚普利固定剂量复方制剂(百普乐)中,两药剂量分别为1.5 mg和2 mg,均低于两药单用时的常规剂量。该复方制剂降压效果明确,副作用少,应在高龄高血压患者中推荐使用。吲达帕胺普通片的低血钾发生率高,在高龄高血压患者中使用应谨慎。
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高龄高血压患者心力衰竭患病率很高,尤其不可忽略的是舒张功能不全的心力衰竭。HYVET研究结果显示,吲达帕胺缓释片和培哚普利治疗使这些患者的心力衰竭发生率降低64%,说明用这一药物组合及时治疗高龄高血压患者,是预防心力衰竭的重要有效措施,并可使医疗费用大幅度减少。
ACEI与ARB的选择
与HYVET研究同日公布的在无心力衰竭心血管高危患者中进行的比较血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)雷米普利和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)替米沙坦以及二药联合治疗效果的研究(ONTARGET研究)结果显示,ACEI和ARB联合用药非但无益,反而有害,未实现预期的联合用药具优势的结果。两种单药治疗的预后终点无显著差异,与预先的非劣效性设计一致。在ACC大会的要点总结会上,专家指出,对于心血管高危患者,替米沙坦与雷米普利疗效相当,但ACEI的价格低于ARB。
在我国,影响ACEI使用的主要药物副作用为不可耐受的咳嗽。综合考虑证据充分程度与成本效益,对于需要使用阻滞RAS系统药物的患者,仍应首选ACEI,ARB可用于不能耐受ACEI的患者。对于心血管高危患者和急性心肌梗死后患者,不宜联合使用ACEI和ARB。ACEI中,雷米普利与培哚普利的临床试验证据充分。培哚普利在各种心血管病患者群中都具有大样本终点研究的证据(表1)。
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表1 培哚普利作为一线或联合治疗药物的大样本终点研究
研究对象
研究名称
样本量
(例)
主要终点显著获益
全因死亡或心血管死亡显著减少
高血压合并3个以上危险因素
ASCOT*
19247
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糖尿病
ADVANCE
11140
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冠心病
EUROPA
12218
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脑卒中后
PROGRESS
6105
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急性心肌梗死后
PREAMI
1252
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80岁以上老年高血压
HYVET*
3845
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* ASCOT 和 HYVET 都因研究药物组比对照组死亡率显著降低而提前结束, http://www.100md.com