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医生诊病就像破案
     专家多进行会诊,患者少更换医生,都能降低误诊率

    “如果在门诊看病,误诊率是50%;如果你住到医院里,年轻医生看了,其他医生也看了,大家也查访、讨论了,该做的B超、CT、化验全做完了,误诊率是30%。”4月10日,广东省卫生厅副厅长廖新波在博客上公布的这组数字,引起了各界争议。有老百姓表示,有这么高的误诊率,看病岂不成了“撞大运”;更有医生指出,门诊误诊率不可能这么高!这一统计数据并不科学,老百姓应冷静对待。

    冷静看待的前提,恐怕首先应该让老百姓明确误诊究竟指什么?医生确诊一个疾病的过程到底是怎样的?对此,《生命时报》记者进行了一系列采访。

    专家呼吁冷静看待误诊率

    据了解,廖新波博客上的这一数据来自武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙2007年12月10日发表在《辽沈晚报》的文章《医生永远是无奈的》。除这一惊人数据外,廖新波文章的大部分内容也是照搬纪小龙的,论据和结论基本没改动。

    数据披露后,引起不少百姓的议论。一位深圳网友留言称:“如果真这样,要医生有什么用?看病还不如扔硬币,碰运气,还有50%的命中率。”另一位网友则称:“仅是误诊倒也罢了,但误诊之后往往是误治,这样就更可怕了。”但也有老百姓有些怀疑,一位50多岁的机关干部表示,他觉得这位厅长公布的数字高得有些离谱。“医生不是神,有误诊也属正常现象。但如果误诊率这么高,医院恐怕早关门了。”

    50%的误诊率同样受到了专家质疑。中国工程院院士、中国医师协会副会长高润霖教授指出,哪怕再高明的医生,也不可能对所有疾病很快做出准确诊断。误诊在所难免,但有些误诊并不会影响治疗。“至于有人说误诊率30%、50%,这是不科学的。我想它可能指某个局部,某个病,不能作为一个普遍的结论。”中国医师协会副会长邓开叔则表示,总的来说,中国误诊率一般不超过5%,其中会造成严重恶果的,更是只有千分之几。空军总医院消化内科副主任医师简一平称,误诊率达到千分之一,就已经很高了。“我觉得50%这个数据不严谨。尤其在门诊,没有太多疑难杂症,不可能出现这么高的误诊率。如果真有50%,那医院打官司都得打到什么份儿上了!”

    “要想探讨误诊率高低,首先要搞清楚什么是误诊。”北京大学第一医院心内科副主任洪涛指出,医生诊断疾病的过程,就是不断提出假设,然后排除假设的过程,直到找到最终答案。在此过程中,随着新问题出现,医生对病情会有新认识,就需要修正之前的结论,这很正常。“如果把每次修正都算作‘误诊’,那30%的误诊率并不奇怪,可这样的统计并没有太大意义。如果严格一点说,只有患者的尸检结果与临床诊断不符才叫‘误诊’,那误诊率不应该有30%这么高。”《临床误诊误治》杂志主编、中华医院管理学会临床误诊误治研究会副主任陈晓红告诉记者:“误诊指在所有证据都具备的情况下,医生为病人做出了错误诊断,并进行了错误治疗。但门诊本身就是个诊断过程,很多新证据在不断涌现,不能作为最终统计依据,自然也不能得出50%误诊的结论。误诊率统计应是回顾性收集。”天坛医院副院长王拥军则表示,目前医学上还没有关于误诊的科学统计数字。“况且有些诊断即便是错误的,也不一定会带来严重后果,不要一听到‘误诊’,就觉得会‘把人治死’。”

    看病过程相当于破案

    在不少专家看来,医生诊断过程更像是破案。“‘破案’过程中,不仅要凭借医生的自身经验,还得借助一系列先进的检查手段、仪器,排除各种假象,将误诊率降至最低。”中国协和医科大学校长助理袁钟告诉记者,就像不是所有案子都能准确侦破,医疗诊断也并非百分之百无误。专家们向记者介绍了一些疾病的诊断过程。

    “例如,如果有一个胸口疼痛的患者来看病,我们要经过以下几个步骤,才能诊断他患了冠心病。”洪涛介绍说,第一步,询问疼痛的性质。冠心病导致的胸痛是闷痛,有紧缩感,喘不过气来;但如果是由肺栓塞、气胸、胸膜炎导致的胸痛,则往往是锐痛,一吸气就痛。“通过询问,就可以把肺栓塞、气胸、胸膜炎的可能性排除掉。”第二步,询问患者年龄及冠心病的危险因素,以此来估计患者得冠心病的可能性有多大。“如果这个人是中年男性、吸烟、血压高、血脂高,还有家族发病史,那他患冠心病的可能性就很大。”第三步,考察患者胸痛与体力运动的关系。如果胸痛发生在运动时,那患者很可能是心绞痛;如果胸痛的发生与运动无关,就可能不是心脏问题。第四步,即使确认是心脏问题,医生仍需诊断,判别患者属于单纯心绞痛,还是心肌梗死。“单纯心绞痛相对稳定,但心肌梗死的死亡风险就较高了。要把二者区分开,只能通过心电图或心肌损害标志物检测。

    但其中有一个问题容易导致误诊,这两项检测只有在心肌梗死发病足够时间后才能检测到异常。如果患者刚发病就来看病,检测结果很可能正常。但如果此时让患者回家,有1/3的患者会死亡。为避免这种情况发生,医生会建议疑似冠心病患者在医院观察6个小时。此外,心理问题也可能导致患者胸口疼痛,临床上称之为“心因性心绞痛”,这就需要通过心电图、冠状动脉造影等手段才能将它和常规意义上的心绞痛区分开。但遗憾的是,有一部分患者看病时,拒绝做一些仪器检查,认为医生在想法让他多掏钱。这种想法是不对的,因为对很多病来说,仪器检查是必要的,能很好地排除对其他疾病的怀疑。由此可见,一个疾病的确诊,需要经过全方位的思考、假设、求证、判断,其难度丝毫不逊于破案。

    至于可能出现的误诊、漏诊等情况。照廖新波的说法,目前医疗技术对疾病的认识不是百分之百,医学上的局限性和高风险性是出现误诊的首要原因。洪涛举个案例,一个20多岁的女孩,出现了发烧、流鼻涕的症状,在医院被诊断为上呼吸道感染。可就在当天下午,女孩因暴发性心肌炎病故。“在这个案例中,女孩就诊时没出现心衰、心律不齐等任何心肌炎的临床表现;另一方面,绝大部分心肌炎也并不导致上呼吸道感染症状。在这种情况下,医生没有诊断出心肌炎是情有可原的。”邓开叔也表示,由于人体十分复杂,而诊断技术有限,如果多种疾病同时发生,就可能掩盖其中一种疾病。其次,据王拥军介绍,随着环境和人们生活习惯的变化,很多疾病症状越来越不典型。“比如癌症,一旦发现很可能就是中晚期了。”当然,有些误诊不排除个别医生医术不过关或医德出了问题。陈晓红调查发现,25%的误诊是因医生经验不足;17.5%的误诊由于医生先入为主,医生仅根据病人描述就做出判断,没有进一步追问或进行详细的体格检查。

    误诊是全球医学难题

    廖新波的博客中还透露了这样一组数据:美国误诊率是15%—40%,英国误诊率在50%左右。此前,英国学者维农·科尔曼在著作《别让医生杀了你》中也提到,2006年,美国有近10万人因误诊而死亡,这个数字超过了凶杀、交通事故和绝症。美国卫生署统计显示,在100名因心脏病发作死亡的患者中,只有53人生前得到确诊。

    澳大利亚的急诊室最易发生误诊。据新南威尔士州卫生部抽样调查,该州急诊误诊率为3%。近日,澳大利亚某歌星患了乳腺癌,但第一次检查被告知一切良好,复查时才查出癌症。她事后呼吁,如果对自己的病有怀疑,一定要复诊。为减少误诊,政府规定,年轻医生在做出最终诊断时,要向有经验的医生咨询。但在实际操作中,受客观条件限制,往往做不到这点。

    英国医学界对误诊的定义包括误诊、漏诊,对病情发展状况、险情程度、用药时间、用药剂量判断不准,及综合治疗方案不妥、医患沟通不畅等人为疏忽。在这一标准下,英国误诊率高达30%,集中在癫痫、心血管疾病、躁郁症等病症上。据悉,46万英国人被诊断患癫痫,但其中20%—31%可能是误诊。英国医疗研究所报告称,英国误诊的医疗成本每年高达1.6亿英镑。

    如何降低误诊率

    尽管误诊在各国都不可避免,但诚如百姓所说,即便误诊可以原谅,但生命却没有第二次机会,医学的局限性更不能成为医生误诊的借口。那如何降低误诊率便成了专家们致力已久的工作。

    首先,国家要建立严格的监控机制。简一平指出,比如相关部门要对各医院的诊断标准定期进行抽查,防止医生在诊断过程中作假。同时,要进行大规模的误诊调查,从中找出误诊规律。

    其次,医院要规范行医,加强对医生的管理和培训。王拥军表示,还应该汇集专家,对两三次不能确诊的病症进行会诊,集思广益。

    最后,患者要冷静看待误诊数字。陈晓红表示,患者眼里的误诊和医生研究的误诊是不一样的。“误诊没有患者想得那么可怕,绝大部分不会带来严重后果。任何医生都有可能误诊,但他们同时还有改正错误的机会。”袁钟指出,患者不要过于苛求医生,“医生也希望把病治好,误诊对他们来说同样是很大的打击。老百姓应该给予医生充分的信任和宽松的环境。”王拥军则表示,患者复诊时不要来回换医院、换医生。“比如你之前已经在协和医院看过两次,也许马上就能找到问题了,这时如果换了医院,就得重新来过,反而不利。”邓开叔则建议,大家至少每年体检一次,并建立健康档案,以增加对健康的监控,做到去医院检查时心中有数。(刘京京 王晓 驻澳大利亚、英国、美国 刘婕 王亚力 赫景秀)