核素心肌灌注显像过时了吗?
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直观的影像学技术已逐渐成为冠脉造影前的主要辅助检查手段;同时亦有不少医生对所有可疑冠心病患者直接采用冠脉造影作为冠心病的筛查手段。核素心肌灌注显像(ECT)是否已经失去了其临床应用的价值呢?本文结合自身工作体会和指南精神,试就核素心肌灌注显像的临床价值作一探讨。
对介入治疗的决策价值
明确是否存在心肌缺血并评估存活心肌
尽管冠脉造影是诊断冠心病的最可靠手段,但并不是所有可疑冠心病者的首选和唯一的诊断方法。例如,对于冠脉造影显示的临界性病变是否需要干预的问题,当前指南所强调的是缺血驱使的干预指征:即术前负荷试验显示该病变血管支配区域存在心肌缺血则应积极干预,否则应视为缺乏干预指征。
心电图(ECG)运动试验、ECT运动试验、潘生丁或腺苷试验均是常用的心脏负荷试验方式,对于因心肺功能或运动系统受限不能接受运动试验、存在束支传导阻滞或安装起搏器的患者,以及虽完成了运动试验但运动时间未达到基本负荷量者,应首选或增加ECT药物负荷试验以进一步明确是否存在潜在的心肌缺血,为确定冠脉造影的适应证和治疗决策提供依据。
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此外,对于心梗后或完全闭塞病变的患者,能否从介入治疗中获益亦是介入医师常常面对的难题。目前用于存活心肌检测的经典方法是正电子发射心肌断层显像,但在不具备条件或经济困难的情况下,ECT硝酸甘油或多巴酚丁胺试验亦可作为替代手段用于评估存活心肌,为确定是否进行介入治疗提供决策依据。
对冠脉痉挛的诊断价值
反向再分布是冠脉痉挛特征之一
我们在临床研究中发现,仅少数冠脉痉挛者表现为典型的以ST段抬高为特征的变异型心绞痛,而更多的患者发作时仅为轻中度血管痉挛,心电图并不表现为ST段抬高(可能为ST段压低或无改变),临床症状多为静息状态下发作的胸闷或胸痛,程度不重,深呼吸、体力活动或含服硝酸甘油可使之缓解。但不论临床表现如何,所有患者在ECT负荷试验中均表现为反向再分布,即负荷状态下心肌灌注正常,而静息状态下出现灌注缺损。
, 百拇医药 此外,我们在乙酰胆碱激发试验中还发现,冠状动脉肌桥患者较易合并冠脉痉挛,尽管心电图运动试验及ECT负荷试验均可表现为心肌缺血,但反向再分布依然存在。
因此,我们认为,反向再分布可能是冠脉痉挛的特征之一。若以乙酰胆碱激发试验结果作为参照,反向再分布预测冠脉痉挛的敏感性接近100%,但特异性仅为46%;若将静息性胸痛或胸闷、心电图运动试验阴性和ECT反向再分布三个条件相结合,则敏感性和特异性均达90%以上。
对胸痛的鉴别诊断价值
联合负荷试验有助于预测冠造和乙酰胆碱激发试验结果
在临床中遇到的胸痛患者多属于非典型劳力性胸痛。近年来,我们对此类胸痛患者进行活动平板心电图与ECT联合负荷试验的筛查结果表明,联合负荷试验在很大程度上可预测冠脉造影和乙酰胆碱激发试验的结果。因此,对于非典型胸痛患者,我们推荐如下诊断思路(见图2)。
对再狭窄的筛查价值
典型再狭窄表现与冠造结果符合率近乎100%
近10年来,我们对介入术后患者进行定期心脏负荷试验,多数患者首选心电图运动试验,但对于合并运动系统疾病、心肺功能不全、束支传导阻滞或已安装起搏器的患者,则首选ECT负荷试验。结果表明,介入治疗前存在的灌注缺损于术后消失、随访中同一部位再次出现灌注缺损是典型的再狭窄表现。高度可疑患者接受冠脉造影复查的结果显示,具备上述典型表现的患者与冠脉造影结果的符合率近乎100%,从而避免或减少了频繁造影所带来的负担和风险。, http://www.100md.com