关于仲景支饮变证处理的思考
《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》篇中论及支饮变证的治疗经过，回还往复，变幻多端，确为理论联系实际的极好范例。外寒内饮，咳逆倚息不得卧，经服小青龙汤后，一变而气逆上冲的，以茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲；若“冲气即低”，再变而反更咳胸满的，用前方去桂加干姜、细辛，以治其咳满；若咳满即止，三变而眩冒呕吐的，则再加半夏，以去其水；若水去呕止，四变而身体浮肿的，则再加杏仁，以利肺气；若兼胃热上冲，五变而面热如醉的，再加大黄，以清胃热。
初读该段论述，不免有高山仰止之感。然而敬服之余，却不禁有求全之惑。支饮变证如何预防发生？及读《丁甘仁医案》、《祝味菊医案经验集》方心下豁然。《丁甘仁医案·卷四·咳嗽(痰饮、哮喘)》言及“申(左)咳嗽气喘，卧难着席”案，则曰“上气不下，必下冲上逆”，治疗则以桂苓甘味合附子都气，“温化痰饮，摄纳肾气”。方药处以：桂枝、云茯苓、炙甘草、五味子、生白术、制半夏、炙远志、炒补骨脂、熟附块、淮山药、大熟地、核桃肉。《祝味菊医案经验集·医案22·哮喘》论治杜达案中，“按脉察舌，诊断为肺有痰饮，肾阳不足”，治疗以小青龙汤法加参、附方为：桂枝、麻黄、白芍、炙细辛、姜半夏、淡干姜、五味子、附片、人参、活磁石、白芥子、炙紫菀、炙苏子。服药两帖，效佳症减。再诊麻黄减量，加黑锡丹、破故纸，5剂而愈。
“咳逆倚息不得卧”虽有寒饮上阻、肺气不降之标，亦有釜下失温、肾不纳气之本。治疗若仅以温化发散，必难免饮尚未化，气更上逆之变。丁、祝二人均以附片温肾，而或以熟地、核桃之涵养，或以磁石之镇潜，总得温下纳气之效，必能避免变证蜂起，是为活学仲景之人。, 百拇医药(张 厂 金周汉 北京中医药大学东方医院)
初读该段论述，不免有高山仰止之感。然而敬服之余，却不禁有求全之惑。支饮变证如何预防发生？及读《丁甘仁医案》、《祝味菊医案经验集》方心下豁然。《丁甘仁医案·卷四·咳嗽(痰饮、哮喘)》言及“申(左)咳嗽气喘，卧难着席”案，则曰“上气不下，必下冲上逆”，治疗则以桂苓甘味合附子都气，“温化痰饮，摄纳肾气”。方药处以：桂枝、云茯苓、炙甘草、五味子、生白术、制半夏、炙远志、炒补骨脂、熟附块、淮山药、大熟地、核桃肉。《祝味菊医案经验集·医案22·哮喘》论治杜达案中，“按脉察舌，诊断为肺有痰饮，肾阳不足”，治疗以小青龙汤法加参、附方为：桂枝、麻黄、白芍、炙细辛、姜半夏、淡干姜、五味子、附片、人参、活磁石、白芥子、炙紫菀、炙苏子。服药两帖，效佳症减。再诊麻黄减量，加黑锡丹、破故纸，5剂而愈。
“咳逆倚息不得卧”虽有寒饮上阻、肺气不降之标，亦有釜下失温、肾不纳气之本。治疗若仅以温化发散，必难免饮尚未化，气更上逆之变。丁、祝二人均以附片温肾，而或以熟地、核桃之涵养，或以磁石之镇潜，总得温下纳气之效，必能避免变证蜂起，是为活学仲景之人。, 百拇医药(张 厂 金周汉 北京中医药大学东方医院)