患者男性,48岁,因“反复上腹部不适,嗳气10余年,加重2月”就诊。当地医院消化内镜医师诊断:“性质不明的胃窦病变”。我们消化内镜医师进行了集体讨论,先后安排了普通胃镜、超声内镜和共聚焦激光显微内镜检查。检查过程中先后考虑了多种疾病,从而走过了一条曲折的鉴别诊断之路。

    一、普通内镜下图像的鉴别诊断

    普通内镜下图像特点:镜下很容易发现胃窦大弯侧有一巨大表浅隆起型病变(图1),表面凹凸不平,呈脑回样,边界清楚,色泽略浅,近口侧及胃窦后壁病变边缘部位形成粗大皱襞样结构,病变范围内没有明显糜烂和溃疡。胃窦蠕动规律,吸气后病变可皱缩,以活检钳触诊,病变质地较柔软。胃窦其余黏膜充血水肿,似有萎缩性胃炎征象。快速尿素酶法检查幽门螺杆菌为弱阳性。

    根据病变范围局限、表浅隆起和表面凹凸不平的特点,主要考虑肿瘤性疾病。

    鉴别诊断:

    1.早期胃癌(第一诊断):胃癌是可能对患者造成威胁最大的疾病,因此首先需要与之鉴别。按照日本早期胃癌内镜分型标准,主要考虑Ⅱa型(表浅隆起型)早期胃癌。Ⅱa型早期胃癌典型病变的病灶高度小于两倍黏膜厚度,面积小,表面不规则,凹凸不平,伴出血、糜烂、附白苔、色泽红或苍白。本例病变内镜下改变符合Ⅱa+Ⅱb型早期胃癌的内镜特点,且病变柔软,虽然范围广但胃窦蠕动好,吸气后病变可皱缩,判断病变侵犯黏膜下层的可能性很小,故早期胃癌为第一考虑诊断 ......