自由呼吸 演绎精彩 2008 GSK呼吸高峰论坛—— 哮喘篇
 |
编者按 2008年4月9日,葛兰素史克(GSK)公司在古城西安举办了GSK呼吸高峰论坛。此次会议由上海瑞金医院呼吸内科黄绍光教授任大会主席。GSK公司国际医学部呼吸疾病治疗领域医学总监Robert Chan博士首先在会上致辞,英国伦敦皇家Brompton与Harefield NHS Trust国家心肺研究院Kian Fan Chung教授就哮喘治疗做了专题报告。现撷取此次论坛哮喘部分的重要内容报道如下。有关COPD部分的内容将于近期刊出,敬请读者关注。
如何达到指南定义的哮喘控制
2006年全球哮喘防治创议 (GINA) 指南指出,通过抑制和逆转炎症,同时治疗支气管痉挛相关症状,大多数患者的哮喘病情是可以得到有效控制的。
获得哮喘最佳控制(GOAL)是一项为期1年的分层[根据入组前是否使用吸入糖皮质激素(ICS)以及使用ICS的剂量分为3层]、随机、双盲、平行对照研究。 Chung教授在报告中着重剖析了GOAL研究对哮喘治疗产生的重要影响。
, http://www.100md.com
GOAL研究纳入3416例哮喘未控制患者,随机接受沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)和丙酸氟替卡松(FP)持续治疗1年。结果显示,只要采用适当剂量的舒利迭持续治疗1年,约80%的患者可实现GINA指南提出的哮喘治疗目标(图1)。该研究结果首次证实了哮喘完全控制是可以实现的。
1. GOAL研究揭示了用药剂量与用药时间对哮喘控制水平的影响
用药时间的影响: GOAL研究分两个治疗阶段,第一阶段即升阶梯治疗阶段,第二阶段是指第一阶段达到哮喘控制后继续使用达到哮喘控制时的剂量维持治疗至1年。结果证实,维持治疗至1年比第一阶段治疗可以使更多患者达到完全控制和良好控制。
用药剂量的影响: 临床上经常提出这样的问题:如果采用联合治疗,什么样的剂量比较合适?GOAL研究结果很好地回答了这个问题。研究结果显示,对每层患者进行升级治疗后,每增加1次剂量,哮喘完全控制和良好控制的比例也随之增加。因此在实际临床工作中,对于初诊患者要给予正确评估,以便在初始用药时即可以完全控制病情。成人哮喘未控制患者可以从舒利迭50/250 μg bid开始治疗。
, 百拇医药
2. GOAL研究对联合治疗(舒利迭)与单用FP进行比较
联合治疗除可使更多患者达到哮喘控制外, 还可减少吸入激素的剂量, 在达到相同哮喘控制比例的情况下,联合用药组较单用ICS组吸入激素剂量更小。联合治疗较单药治疗可使患者更快达到哮喘控制, 联合治疗2周即可使一半哮喘患者达到哮喘控制,而单用ICS需要7周。
3. GOAL研究关注的另一焦点
以哮喘完全控制为目标的联合治疗可以减少哮喘的急性加重。该研究结果显示,与FP单药治疗比较,在所有分层患者中,与基线相比舒利迭可显著降低每例患者每年的急性加重率。
达到哮喘控制后,如何维持哮喘控制
如果说GOAL研究的第一阶段是回答如何达到哮喘控制,那么GOAL研究第二阶段即回答了达到哮喘控制以后是否有必要继续维持治疗以及如何选择维持治疗(联合治疗或单用ICS)的问题。
, 百拇医药
GOAL研究结果显示, 在达到哮喘控制后,继续使用达到哮喘控制时的剂量维持治疗至52周,不仅可以使更多患者实现哮喘控制, 还可以进一步改善肺功能,包括呼气峰流速(PEF)和1秒钟用力呼气量(FEV1)等,并进一步改善症状, 减少急救药物的使用, 生活质量(AQLQ评分)也获得进一步改善和提高,而且舒利迭维持治疗在以上指标的改善上显著优于单用ICS。
此外GOAL研究表明,不同哮喘症状获得改善的时间不同, 夜间憋醒是改善最快的症状,大约在治疗第4周时即有80%的患者获得改善,其次是晨起PEF和日间症状, 而且这些症状的改善是在整个维持治疗过程中逐步实现的, 一旦中止维持治疗, 哮喘控制可能因此失败(图2)。
哮喘长期治疗
虽然GOAL研究回答了舒利迭维持治疗至1年的临床意义, 但1年以后是否还要维持治疗呢? 为此Chung教授向与会者介绍了Lundback等进行的一项为期3年的研究结果。
, 百拇医药
该研究分为两个阶段进行: 第一阶段是为期1年的双盲阶段, 第二阶段是2年的开放期。第一阶段的研究结果显示,治疗1年后急性加重超过2次/年的患者比例, 舒利迭组<5%, 而FP组>15%。该结果再次证实:联合治疗较单用ICS可更显著地降低急性加重率。
该研究更重要的发现是:随着治疗时间的延长, 舒利迭可显著增加患者的无症状日,并逐渐改善PEF,同时引起FEV1下降20%的乙酰甲胆碱激发剂量(PC20M)也随着治疗时间的延长而增加,提示气道高反应性获得改善, 并使1/3的患者气道高反应性消失(图3)。
从上述研究结果可以看出,长期治疗的意义不仅仅是控制症状和减少急性加重,更重要的是通过长时间治疗可以改变疾病性质和降低气道高反应性,从而有可能阻止疾病进展。
小结
GOAL是一项具有里程碑意义的研究,其结果促使哮喘的治疗策略由以严重程度为核心转变为以哮喘控制为核心的循环管理模式(治疗以达到哮喘控制、监测以维持哮喘控制)。该研究表明,大部分患者使用舒利迭治疗能够达到并维持哮喘控制,生活质量因此获得改善,其中夜间症状首先得到改善。然而气道高反应性的改善需要更长时间,因此长期固定剂量维持治疗很重要(图4)。
黄绍光教授主持大会
Fan Chung教授现场回答提问
Fan Chung教授报告中
图1 舒利迭治疗1年可使约80%的患者达到哮喘控制
图2 不同症状获得改善的时间
图3 舒利迭治疗3年持续改善无症状天数、肺功能和气道高反应性
图4 不同参数的改善时间进程, 百拇医药