ACEI vs ARB 如何选择?

    华中科技大学同济医学院协和医院心研所 戴闺柱

    ONTARGET研究公布后,一时热评如潮。如何选择应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)成为评论的焦点。

    评价任何药物都应从有效性和安全性两方面考虑。就有效性而言,ONTARGET研究显示替米沙坦和雷米普利(瑞泰)同等有效,经非劣效性检验,替米沙坦不劣于雷米普利,但也未能证明其优于雷米普利。和以往ARB 对比ACEI的临床试验相似,替米沙坦组心肌梗死和心衰住院率较雷米普利组有增加趋势,但无统计学差异。难以理解的是,替米沙坦组新发糖尿病和肾功能损害亦较雷米普利组有增加趋势,未能印证ARB替米沙坦在这方面的有利作用。就安全性而言,雷米普利组咳嗽和血管神经性水肿显著增加,而替米沙坦组低血压症状显著增加,且和血压下降是一致的。正如Yusuf等在ONTARGET研究原文中所说:“替米沙坦组收缩压多下降1 mmHg,并未带来进一步的益处,可能是被低血压症状部分抵消了。”

    临床上如何选择ACEI或ARB,目前有两种意见:① Yusuf等认为:雷米普利或替米沙坦应根据患者、医师的选择,以及患者对不良反应敏感性等决定。②John McMurray发表于同期《新英格兰医学杂志》的评论认为,替米沙坦副作用较大,故应该首选雷米普利,如咳嗽不能耐受时,再以替米沙坦替代。

    上述两种意见的分歧,实际上是对“替米沙坦是否更为安全?耐受性更好?”这一看法的分歧。低血压症状与咳嗽相比,显然前者更具危险性,且影响转归,而血管神经性水肿因发生率很低,并不影响大局。Yusuf等在原文中亦未提到替米沙坦耐受性更好。

    综上两种意见,如应用雷米普利产生不能耐受的咳嗽时,再以替米沙坦替代,这是无异议的,应作为Ⅰ类推荐 ......