地震灾害中颅脑创伤紧急救治原则
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颅脑损伤是地震伤亡中死亡率最高的损伤类型之一,早期死亡率达30%。因此,早期的正确救治对挽救伤员的生命至关重要。
现场急救
颅脑外伤会导致头部软组织损伤、颅骨变形或骨折,进而造成脑膜、脑血管、脑组织及脑神经的损伤。最可怕的是颅内出血,其可迅速导致脑水肿、脑血肿、颅内压增高,产生继发性脑疝,死亡率极高。因此,颅脑外伤现场急救要争分夺秒,尽可能做到以下七点:
1. 重点了解病情:遇到受伤或废墟下的患者,首先大声呼唤或轻轻拍打患者,以判断受伤者的意识状态,是否有呼吸和四肢的活动;察看头部、全身皮肤有无伤口、出血情况;昏迷、频繁呕吐、四肢不动等是伤情较重的指标。
2. 认真检查病情:根据对伤情的了解,可以有目的、有重点地进行查体。检查时动作迅速,不可因检查过久而耽误急救处置;重点检查呼吸脉搏是否平稳,受伤部位出血情况、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、瞳孔大小、对光反应、眼球位置、肢体功能等。
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3. 保持呼吸道通畅,防止窒息:首先用手指清除病人口腔内异物。若病人牙关紧闭,要用开口器或木棍撬开下颌,放置牙垫再清理口腔。有时用手压挤病人气管,诱发病人咳嗽,使气管内异物咳出,有利于呼吸通畅。病人因昏迷、肌肉松弛、舌后坠导致咽喉部阻塞,呼吸不畅。此时可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起,暂时使呼吸道通畅;也可改变病人体位,使其侧卧位或侧俯卧位,都能有较好的效果。在转送病人时,这种体位特别重要,可以防止食物和呕吐物吸入呼吸道。
4. 初步止血和包扎伤口:头部伤有活动性出血时,应立即采取加压包扎止血方法,用消毒急救包或其他清洁质软的布料压迫伤口,再用绷带缠扎;用手暂时压迫伤口也可止血。 对合并肢体软组织创伤可用无菌绷带加压包扎,以便止血。尽量避免环扎式包扎,特别用力加压包扎后可能发生肌肉、神经干缺血性坏死。如有脑组织膨出,应用2~3个急救包或棉圈围于伤口周围,然后包扎,或在伤部周围垫上纱布,再用消毒的小容器,比如小碗或小方盒覆盖在膨出的脑组织上,然后用胶布或绷带包扎固定。
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5.防止颅内继发感染:对于头部受伤的患者,可见血液和清水(脑脊液)从耳、鼻流出,此时应将患者平卧,患侧向下,让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔,以免其逆流而继发颅内感染。
6. 对于重型颅脑损伤病人出现的呼吸障碍,在现场只能采用最简单而有效的方法。当发生陈-施氏呼吸、间歇性呼吸和呼吸心跳骤停时,必须立即采取果断措施予以纠正。最简单而有效的方法是口对口人工呼吸和胸外按压法。
7. 尽快送到有头颅CT设备和神经外科专科的医院。对于颅脑伤病人救治的时间概念很强,治疗越早,其生存率和术后生存质量越高。有些颅内血肿患者具有昏迷-清醒-再昏迷的发展过程,不要认为病人清醒后就可以放松警惕。
院内诊断及治疗
诊断及鉴别诊断:
1. 有头部外伤史。
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2. 伤后立即昏迷,<6 h或虽无昏迷而有逆行性遗忘,神经系统无阳性体征,大多为脑震荡。CT表现无异常。
3. 出现眼眶皮下淤血(熊猫眼)多为前颅凹骨折,鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折,耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。X线平片及CT骨窗像可以证实。
4. 伤后意识丧失持续时间长,可有癫痫样发作,有神经系统局灶性体征,大多为脑挫伤。CT表现为局灶性点片状混杂密度影像。
5. 伤后立即或数小时后出现持续深度昏迷,瞳孔大小和形态变化不定,高热,去大脑或去脑强直,四肢瘫痪或偏瘫,生命体征不稳定,大多为原发脑干损伤。
6. 外伤后表现昏迷-清醒-再昏迷,颅内压增高,神经系统定位症状,大多为急性硬膜外血肿。CT典型表现为骨板下方“梭形”高密度影像。
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7. 外伤后有脑挫伤表现,且伤后昏迷不断加深,颅内压增高明显,脑膜刺激征阳性,伤侧瞳孔渐渐扩大,对侧肢体瘫痪加重,多为急性硬膜下血肿。CT典型表现为脑皮层表面“月牙形”高密度影像。
8. 与急性硬膜下血肿相似,可伴有脑室内出血,经CT扫描证实为脑内血肿。
治疗
外科治疗理念:应该将有占位效应的病变和其他类型的病变区别开来,因为对这两种患者的紧急处置有很大的区别。对于前者,由于颅内结构的移位可导致血管阻塞、水肿和颅内压增高这样的恶性循环,因此应该立即手术清除占位病变。手术后仍然需要在重症监护病房(ICU)内治疗,严密监测,比如对高度怀疑有颅内压增高的患者采用颅内压监测。早期发现和纠正各种异常情况。对没有手术指征的患者直接送入ICU,给予同样的治疗。
补液治疗原则:对于脑外伤患者最理想的补液策略是维持正常的血管内容量,避免低渗和低张液。高张盐水可以在低钠、低血容量或其他情况下使用。
其他:应视伤情及早采用脑室穿刺、亚低温治疗、气管切开、营养支持等治疗手段。无明确指征不推荐使用激素。, 百拇医药
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