指南推荐不尽相同,该听谁的?
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如果不对支持各个指南的临床试验进行探究,医生在临床工作中就无从选择到底应该遵循哪一个指南。
——加拿大Hamilton总医院Eikelboom教授
去年,美国心脏学会、美国心脏病学会(AHA/ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)均更新了急性冠脉综合征指南,其中,二者对非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的抗凝药物推荐级别不一。造成这种不一致的原因可能是由于两部指南对相关临床研究的解读差异所致 [Lancet 2008, 371(9624): 1559]。
两部指南主要存在以下两点差异:
1. 肝素、依诺肝素和磺达肝癸钠的证据水平不同(表1)
反映了指南的制定者对研究证据和证据水平分类的理解不同。
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2. 依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐级别不同(表1)
在ACC/AHA指南中,无论保守治疗还是侵入性治疗,依诺肝素和磺达肝癸钠均为Ⅰ类推荐。而在ESC指南中,依诺肝素在保守治疗和侵入性治疗中均为Ⅱ类推荐,且不推荐磺达肝癸钠用于侵入性操作。对临床医师来说,这是两部指南最重要的不同点,因为这直接影响到抗凝药物的选择。
两部指南存在差异的主要原因:AHA/ACC指南倾向于支持Petersen等的荟萃分析结果,而未对SYNERGY和OASIS-5研究给予足够重视。而ESC指南更多地考虑了SYNERGY和OASIS-5这两项研究的结果。
表1 AHA/ACC与ESC指南对NSTE-ACS抗凝药物治疗推荐
推荐级别
证据水平
, 百拇医药
AHA/ACC
ESC
保守治疗
Ⅰ类
A级
肝素
磺达肝癸钠
依诺肝素
B级
磺达肝癸钠
C级
肝素
Ⅱa类
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B级
依诺肝素
侵入性治疗
Ⅰ类
A级
肝素
依诺肝素
B级
比伐卢定
比伐卢定
磺达肝癸钠
C级
肝素
, 百拇医药
Ⅱa类
B级
依诺肝素
■ 点评
美国Cedar Sinal医疗中心Kaul教授:导致AHA/ACC与ESC指南推荐级别不一致原因之一为,前者注重药物治疗的有效性,而后者考虑了药物治疗的安全性和有效性。应用严格标准方法学评估效益/风险比,有助于改善证据级别评定质量。
STEMI患者
转运行直接介入治疗长期预后优于溶栓
丹麦一项研究显示,转运ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者行直接血管重建治疗,其长期预后显著优于静脉阿替普酶溶栓治疗,提示对于有条件在发病2小时内进行转诊的STEMI患者,直接血管重建是首选治疗策略 [Eur Heart J 2008, 29(10): 1259]。
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该研究比较了DANAMI-2研究中1572例STEMI患者接受不同治疗的预后差异。
结果显示,与接受溶栓治疗者相比,转运行直接血管重建治疗者的3年死亡率,以及心肌再梗及致残性脑卒中发生率显著较低。
高龄NSTE-ACS患者治疗率低
新西兰一项研究发现,高龄NSTE-ACS患者接受循证治疗率较低,血运重建应用不足的问题尤其突出。此类患者接受血运重建治疗与其半年内死亡率下降相关,且不增加卒中风险[Eur Heart J 2008, 29(10): 1275]。
该研究对GRACE研究中18466例高龄NSTE-ACS患者资料进行了分析。结果显示,与70岁以下人群相比,70岁以上人群的循证治疗率较低,住院时间较长。70岁以下、70~80岁和80岁以上人群的血运重建率分别为67%、55%和33%。
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心肌再生领域
中国原创基础研究挺入国际期刊
5月2日,中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进等的干细胞心肌再生基础研究于Eur Heart J在线发表。
该研究针对急性心肌梗死后早期,病灶部位发生的缺血再灌注损伤、氧化应激、炎症反应和凋亡等病理生理变化,不利于移植细胞存活的问题,以猪为模型进行研究。发现应用他汀类药物改良移植微环境后,有利于移植细胞存活、分化和发挥效用,从而为扩展干细胞移植适应人群、提高干细胞移植疗效提供了实验支持。
■ 链接 SYNERGY研究结论
对于NSTE-ACS患者,依诺肝素与肝素效果相当,但应用依诺肝素者出血率增加。
OASIS-5研究结论
在NSTE-ACS患者接受治疗的初始阶段,虽然依诺肝素与磺达肝癸钠疗效相似,但应用依诺肝素者出血率增加,并且依诺肝素与30天卒中和死亡增加相关。此外,接受侵入性治疗患者中,应用磺达肝癸钠者的导管栓塞率高于应用依诺肝素者。
Petersen等的荟萃分析结论
与肝素相比,依诺肝素应用于NSTE-ACS可减少心肌梗死发生,且不增加出血风险。, 百拇医药