地震灾害中常见的胸部创伤及其救治
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地震给人类带来的伤害往往是由建筑物倒塌造成的砸伤,复合伤较为常见,但是,由于胸腔为呼吸、循环重要器官所在部位,所以创伤后易引起呼吸、循环功能障碍,容易导致低氧血症、低血压、休克甚至死亡,严重的胸部创伤有时可迅速危及生命。提高在地震灾害中对胸部创伤的现场救治和院前处理水平,对挽救伤者的生命至关重要。
从地震灾害的废墟中救出的伤员,首先要由在场的医生迅速检查伤情,对于胸部创伤的伤员,要准确判断伤情,并立即采取挽救生命的措施。伤员出现烦躁、焦虑、谵妄是低血氧的症状,要注意胸部检查和肺部听诊,判断是否存在气胸、肺损伤。呼吸三凹征提示气道梗阻,要立即清理呼吸道、口腔;肺损伤多伴血胸或气胸,应尽早建立胸腔闭式引流,观察出血、漏气情况;张力性气胸要马上针头排气或进行胸腔闭式引流。对有休克、低血容量者,要注意容量补充,以胶体为主。争取在转运到医院前维持伤员生命体征的稳定,保证重要器官的供氧和气道通畅。
地震造成的胸部创伤多属于闭合性损伤,大致包括:胸壁损伤(肋骨骨折、血胸、创伤性窒息)、肺和支气管损伤(气胸、肺挫裂伤、支气管断裂)、心脏和大血管损伤。
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肋骨骨折
肋骨骨折较为常见,通常由重物直接砸伤或胸部被挤压在肋骨应力点产生骨折,第3~6肋易发生骨折。
(1) 单纯肋骨骨折 伤者受伤局部疼痛,在体检时可有局部压痛或胸部挤压痛,肋骨的连续性中断,有时可有骨擦感。确诊一般需要在X线肋骨像上观察到肋骨骨皮质中断。1~2肋骨骨折时要注意胸出口处的血管、神经损伤;3~6肋骨骨折时,要注意容易合并肺刺伤,出现气胸、血胸;7~12肋骨折,要注意有可能合并腹腔脏器的损伤,如肝、脾破裂。
治疗原则:不伴血胸、气胸者,一般以止痛治疗为主,可用止痛药或进行肋间神经阻滞。既往应用的叠瓦状胸部胶布固定的治疗方法,现在不太提倡,因为太紧的胸部固定可能会限制伤员的呼吸运动和咳嗽动作,从而影响伤员排痰,引起一系列的呼吸道并发症。对于单纯肋骨骨折的老年人和小孩,有可能由于疼痛,不能排痰,造成分泌物蓄积、呼吸道梗阻和肺不张等严重并发症,所以止痛、化痰、雾化吸入十分重要。
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(2)多根多处肋骨骨折 亦称胸壁塌陷、浮动胸壁、连枷胸。一般为4根以上肋骨或一肋多处骨折,在地震灾害中较为多见,其中一半以上的伤员合并血胸、气胸。多根多处肋骨骨折造成胸壁反向呼吸运动,肺内残气在两肺间对流,纵隔摆动,很容易引起低氧血症、呼吸功能衰竭,处理不当,死亡率较高。治疗原则是尽量减少肺功能的损害,要有效止痛、吸氧维持肺泡内较高的氧浓度、鼓励咳痰、雾化吸入,必要时经纤维支气管镜吸痰,预防感染,对于较危重的病人可用呼吸机辅助呼吸。另一方面,要纠正或减少胸壁的反常呼吸运动,根据当时的情况,可以采用手术内固定、浮动胸壁外牵引固定,或用棉纱压迫固定。
气 胸
地震中压砸伤引起的气胸往往是胸壁损伤间接造成肺表面破损,气体进入胸膜腔所致。气胸使肺脏被压缩,有效的通气和换气减少,使伤员感到呼吸困难、胸闷和低氧血症。查体时可发现患侧胸部饱满、叩诊鼓音、呼吸音降低或消失,如果气体不断经肺表面的破损进入胸膜腔,而无排除途径,胸膜腔内的压力不断增高,就可以形成张力性气胸。这类伤员可以出现高度呼吸困难、口唇紫绀、烦躁、甚至昏迷。查体可发现高度皮下气肿,气管明显向健侧偏移,患侧呼吸音完全消失。X线胸片可以显示气体在胸腔内蓄积和肺被压缩的情况。
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治疗创伤性气胸多需要安放胸腔闭式引流管,引流出胸膜腔内的气体,使被压缩的肺脏复张,恢复其通气和气体交换的功能。张力性气胸应当被视为非常紧急的情况,应当尽早将胸腔内气体排出。如果在灾害现场没条件安放胸腔闭式引流管,可以用粗针头,将针尾栓上顶端开口的橡胶指套,经锁骨中线第二肋间扎入胸腔,引出胸腔内的高压气体,当高压气体排出,胸内压小于大气压时,橡胶指套会闭合,防止外界气体进入胸腔。经过减压处理后的伤员,转运到条件允许的医院后,再安放胸腔闭式引流。同时应用抗生素、化痰药物、雾化吸入等治疗。对于经过胸腔闭式引流治疗漏气仍然不减少的伤员,必要时需要剖胸探查,修补破损的肺。
血 胸
是创伤引起的胸腔内积血,血的来源可以是胸壁肋间血管、乳内血管、膈肌表面的血管、肺及心脏和大血管。创伤引起的心脏和大血管损伤,出血凶猛、量大,伤员常在短期内发生失血性休克、死亡。肋间血管和乳内血管属体循环血管,压力高,出血量较大,不易自行停止。肺组织裂伤出血为肺循环出血,压力低,出血较慢,有自行停止的倾向。胸腔大量积血,可以引起血容量降低,失血性休克,积血压迫肺脏,使肺萎陷,纵隔移位,影响通气。血液未能及时排出,凝固后还可出现凝固性血胸、机化性血胸、纤维胸和脓胸。中、大量血胸伤员有脉搏加快、血压降低、气短、呼吸困难、甚至失血性休克。体检时,可见伤员患侧肋间隙饱满、纵隔向健侧移位、胸部叩诊浊音、呼吸音减弱或消失,在X线胸片上可见胸腔积液征象,诊断性穿刺抽出血液可以确诊。
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血胸的治疗原则是尽可能将胸腔内的积血排出,促使肺复张,预防凝固性血胸和机化血胸的发生,防止血胸继发感染。可以采用胸腔穿刺抽出积血,如果积血量大或不能除外胸腔内继续出血时,应当在患侧腋中线第6肋间安放胸腔闭式引流管,充分引流出血液,同时观察胸内出血的情况。对血胸伤员,判断是否存在进行性出血十分重要,如果伤员病情进行性恶化,脉搏逐渐增快,血压逐渐下降,经输血、补液扩容治疗后,血压不回升或回升后又下降,引流管内充满血液、引流液Hb与循环Hb对比接近,引流管摸起来温热,引流量超过150~200 ml/h,持续3小时,结合伤员的一般状况,就要视为有进行性胸内出血,此时需要剖胸止血。
创伤性窒息
是在地震灾害中胸部突然受到挤压,胸腔内压力骤然升高,压力通过右心房、上腔静脉传递到头面部,使小静脉破裂所致。伤员表现为巩膜出血、眶周血肿和上半身及头面部出现淤斑。创伤性窒息需要支持治疗,如果没有大血管的破裂,经过保守治疗,大多数伤员可以康复。
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肺挫裂伤
常与胸壁挤压伤同时存在,可以表现为肺内血肿形成或肺间质和肺泡水肿,伤员表现为咯血、胸痛、呼吸困难,在患侧可以听到湿罗音和水泡音,X线胸片可见肺内浸润灶、不规则的密度较淡模糊的结节影,确诊需要CT 检查。对肺挫裂伤的伤员,要控制晶体液的输入量和输入速度,维持循环体液中较高的胶体渗透压,积极预防呼吸功能不全的发生,同时要处理并发症。
支气管损伤
地震灾害中伤员由直立状态突然被重物撞击后摔倒,同时胸部受到严重挤压,这种人体快速运动中的突然减速,加之胸部挤压,非常容易出现支气管损伤甚至支气管完全断裂,大约80%的支气管损伤发生在主支气管距隆突2.5 cm处,支气管破口与胸膜腔相通,会出现张力性气胸表现。伤员重度呼吸困难、发绀、咯血、皮下气肿,胸腔闭式引流管中有大量气体持续逸出,负压吸引后症状无好转,肺仍然不能复张,X线胸片可发现“肺下垂征”,支气管镜检查可以帮助确诊,此类伤员只有通过手术重新将断裂的支气管进行端端吻合来恢复肺的功能。
心脏损伤
地震灾害中有胸内大血管破裂、心脏破裂的伤员一般伤势发展迅速,很难存活。有可能得到救治的伤员,多数为心肌挫伤和心包损伤。心肌挫伤伤员的心电图表现为ST段抬高、T波低平或倒置,心肌酶学检查出现异常。治疗主要为休息、吸氧、纠正心力衰竭、强心、利尿、应用正性肌力药物。有些心脏损伤可以合并心包填塞,伤员出现心率快、动脉压低、静脉压高;解除心包填塞,恢复心脏的舒张功能是治疗关键点,此时需要在超声定位下行心包穿刺、心包开窗等治疗。, http://www.100md.com
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