心房颤动治疗策略纷纭之药物篇
我国成年人房颤患病率为0.9%~1.0%。房颤患者死亡率约为窦性心律者的2倍,主要与脑卒中、心功能不全及突发室性心律失常有关。房颤本身并非致命性心律失常,但反复长期房颤可致心悸气短症状、运动耐量下降、继发心肌病变及动脉系统血栓栓塞事件。目前房颤基本治疗策略为治疗房颤诱因、恢复并维持窦性心律、控制心室率及抗凝治疗。本期邀请多位专家共商房颤治疗策略,希望对读者有所裨益。
——北京阜外心血管病医院 张澍
药物为房颤治疗首选
四川大学华西医院 黄德嘉
★ 我国多数房颤患者在中小型医院和基层医疗单位就诊,故药物治疗有其重要地位
★ 投资较小、应用方便,是药物治疗之优势
★ 药物治疗是房颤心率和节律控制的一线选择,预防血栓栓塞是房颤治疗的基石
, http://www.100md.com
地位 为室率和节律控制首选
室率控制 2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏学会房颤指南指出,对于持续性或永久性房颤,常用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制室率(Ⅰ类);药物治疗效果不佳或副作用严重时,可考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率(Ⅱa);药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时,可考虑经导管射频消融房室结(Ⅱb)。未经药物治疗的患者不考虑射频消融房室结(Ⅲ)。
节律控制 建议应用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特(Ⅰ类)以及胺碘酮(Ⅱa)复律房颤。对于左房不大或轻度扩大的症状性房颤患者,为预防房颤复发可以考虑射频消融作为药物治疗的替代选择(Ⅱa)。
作用 警惕毒副作用
普罗帕酮 有效转复新近发生的房颤,对持续房颤、房扑、器质性心脏病疗效较差,应避免用于器质性心脏病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病患者。
, 百拇医药
奎尼丁 有效转复新近发生的房颤与持续性房颤。但副作用较多,包括扭转性室速、恶心、腹泻等。
胺碘酮 治疗房颤最为常用,具有抗交感和钙通道阻滞作用,可转复房颤、维持窦性心律、延缓房室传导及有效控制心室率。器质性心脏病和心衰患者也可应用该药。然而胺碘酮起效较慢,对多器官均有毒性作用,因而应用有限。
索他洛尔 维持窦性节律作用欠佳,并具有致心动过缓、疲乏、支气管痉挛和呼吸困难的不良作用,与其对β肾上腺素能的阻滞作用有关。尖端扭转性室速发生率为2.4%,大多发生在起始治疗后第1周或剂量调整后,女性患者中常见。因此,应当在具备心电图监测和复苏急救条件下,在院内进行初始索他洛尔治疗。
华法林 可有效降低血栓栓塞事件发生率,但诸多食物、药物及遗传等因素均可影响华法林疗效,并且华法林治疗谱窄,有出血风险,需在抗凝监测下调整剂量,导致很多房颤高危患者未接受抗凝治疗或抗凝力度不足。
, 百拇医药
进展 暂无突破性进展
新型Ⅲ类抗心律失常药物 尽管AFFIRM试验结果显示心律控制与室率控制效果相当,但恢复并维持窦性心律仍是理想治疗终点。新型Ⅲ类抗心律失常药物如多非利特和伊布利特等为这一终点的实现带来一线希望。
非传统抗心律失常药物 血管转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)抑制心房重构、减少房颤发作的作用已得到重视。在2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏学会高血压治疗指南中,ARB和ACEI被推荐为高血压伴房颤患者的首选降压药物。此外,他汀类药物对房颤的作用也引起了关注。
Dabigatran 该药是一种新型口服直接凝血酶抑制剂,几乎不存在与其他药物和食物间的相互作用,可减少用药后监测需求。
节律和室率控制的拉锯
, 百拇医药 南京医科大学第一附属医院 曹克将
针对房颤心律,采取“节律控制”抑或“室率控制”策略,至今仍存有争议。理论上转复房颤并维持窦律更符合生理学要求,有助于心功能改善和降低缺血性卒中发生率。然而,目前研究显示,接受两种策略治疗的患者预后相当。
认识 两种不同房颤治疗目标
节律控制 包括转复房颤与维持窦性心律两个步骤。房颤转复方法包括药物与直流电转复。
新型Ⅲ类抗心律失常药物的应用提高了转复成功率,但其致恶性心律失常作用限制了该类药物的应用。体外直流电复律是目前较为常用的方法,如若失败可经导管行心内电击复律。研究显示,电击可使九成房颤患者恢复窦性心律,但复律后需长期服用抗心律失常药物以维持窦律,这些药物不仅副作用较大,且疗效随时间延长逐渐减低,1年后仅有不到三成患者维持窦律。
, 百拇医药
室率控制 相当数量的患者以房颤心律伴随终身。控制房颤患者心室率可改善其生活质量。
室率控制以药物为主,包括洋地黄类药物、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等。治疗目标为静息状态下心率维持在60~80次/分,轻度活动后心率不超过100次/分。地高辛适用于伴有心功能不全者,β阻滞剂对于运动后心率控制更为理想。必要时可联用上述药物,以满意控制心率。
研究 节律与室率控制无差异
PIAF、RACE、STAF以及AFFIRM研究均表明,就死亡率与主要出血及栓塞事件而言,节律控制与室率控制无明显差异。
然而,上述研究入选人群多为高龄房颤者,并未涵盖年轻房颤者或室率控制不满意者;此外,根据对死亡原因谱的分析,节律控制组的死亡率增加多来源于抗心律失常药物的副作用,包括对房室结的抑制以及致心律失常副作用。因此,这些临床研究是否可以推广至全部房颤人群尚存有争议。
策略 房颤治疗个体化
应根据房颤类型、临床情况及基础心脏病不同,采取不同治疗措施。
对于65岁以上、持续性房颤合并冠心病、无充血性心力衰竭、抗心律失常药物禁忌或不适宜转复者,应采用室率控制治疗策略。
对于65岁以下有明显心悸等症状、合并持续性房颤或孤立性房颤者,应采用节律控制治疗策略。, 百拇医药
——北京阜外心血管病医院 张澍
药物为房颤治疗首选
四川大学华西医院 黄德嘉
★ 我国多数房颤患者在中小型医院和基层医疗单位就诊,故药物治疗有其重要地位
★ 投资较小、应用方便,是药物治疗之优势
★ 药物治疗是房颤心率和节律控制的一线选择,预防血栓栓塞是房颤治疗的基石
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地位 为室率和节律控制首选
室率控制 2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏学会房颤指南指出,对于持续性或永久性房颤,常用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制室率(Ⅰ类);药物治疗效果不佳或副作用严重时,可考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率(Ⅱa);药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时,可考虑经导管射频消融房室结(Ⅱb)。未经药物治疗的患者不考虑射频消融房室结(Ⅲ)。
节律控制 建议应用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特(Ⅰ类)以及胺碘酮(Ⅱa)复律房颤。对于左房不大或轻度扩大的症状性房颤患者,为预防房颤复发可以考虑射频消融作为药物治疗的替代选择(Ⅱa)。
作用 警惕毒副作用
普罗帕酮 有效转复新近发生的房颤,对持续房颤、房扑、器质性心脏病疗效较差,应避免用于器质性心脏病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病患者。
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奎尼丁 有效转复新近发生的房颤与持续性房颤。但副作用较多,包括扭转性室速、恶心、腹泻等。
胺碘酮 治疗房颤最为常用,具有抗交感和钙通道阻滞作用,可转复房颤、维持窦性心律、延缓房室传导及有效控制心室率。器质性心脏病和心衰患者也可应用该药。然而胺碘酮起效较慢,对多器官均有毒性作用,因而应用有限。
索他洛尔 维持窦性节律作用欠佳,并具有致心动过缓、疲乏、支气管痉挛和呼吸困难的不良作用,与其对β肾上腺素能的阻滞作用有关。尖端扭转性室速发生率为2.4%,大多发生在起始治疗后第1周或剂量调整后,女性患者中常见。因此,应当在具备心电图监测和复苏急救条件下,在院内进行初始索他洛尔治疗。
华法林 可有效降低血栓栓塞事件发生率,但诸多食物、药物及遗传等因素均可影响华法林疗效,并且华法林治疗谱窄,有出血风险,需在抗凝监测下调整剂量,导致很多房颤高危患者未接受抗凝治疗或抗凝力度不足。
, 百拇医药
进展 暂无突破性进展
新型Ⅲ类抗心律失常药物 尽管AFFIRM试验结果显示心律控制与室率控制效果相当,但恢复并维持窦性心律仍是理想治疗终点。新型Ⅲ类抗心律失常药物如多非利特和伊布利特等为这一终点的实现带来一线希望。
非传统抗心律失常药物 血管转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)抑制心房重构、减少房颤发作的作用已得到重视。在2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏学会高血压治疗指南中,ARB和ACEI被推荐为高血压伴房颤患者的首选降压药物。此外,他汀类药物对房颤的作用也引起了关注。
Dabigatran 该药是一种新型口服直接凝血酶抑制剂,几乎不存在与其他药物和食物间的相互作用,可减少用药后监测需求。
节律和室率控制的拉锯
, 百拇医药 南京医科大学第一附属医院 曹克将
针对房颤心律,采取“节律控制”抑或“室率控制”策略,至今仍存有争议。理论上转复房颤并维持窦律更符合生理学要求,有助于心功能改善和降低缺血性卒中发生率。然而,目前研究显示,接受两种策略治疗的患者预后相当。
认识 两种不同房颤治疗目标
节律控制 包括转复房颤与维持窦性心律两个步骤。房颤转复方法包括药物与直流电转复。
新型Ⅲ类抗心律失常药物的应用提高了转复成功率,但其致恶性心律失常作用限制了该类药物的应用。体外直流电复律是目前较为常用的方法,如若失败可经导管行心内电击复律。研究显示,电击可使九成房颤患者恢复窦性心律,但复律后需长期服用抗心律失常药物以维持窦律,这些药物不仅副作用较大,且疗效随时间延长逐渐减低,1年后仅有不到三成患者维持窦律。
, 百拇医药
室率控制 相当数量的患者以房颤心律伴随终身。控制房颤患者心室率可改善其生活质量。
室率控制以药物为主,包括洋地黄类药物、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等。治疗目标为静息状态下心率维持在60~80次/分,轻度活动后心率不超过100次/分。地高辛适用于伴有心功能不全者,β阻滞剂对于运动后心率控制更为理想。必要时可联用上述药物,以满意控制心率。
研究 节律与室率控制无差异
PIAF、RACE、STAF以及AFFIRM研究均表明,就死亡率与主要出血及栓塞事件而言,节律控制与室率控制无明显差异。
然而,上述研究入选人群多为高龄房颤者,并未涵盖年轻房颤者或室率控制不满意者;此外,根据对死亡原因谱的分析,节律控制组的死亡率增加多来源于抗心律失常药物的副作用,包括对房室结的抑制以及致心律失常副作用。因此,这些临床研究是否可以推广至全部房颤人群尚存有争议。
策略 房颤治疗个体化
应根据房颤类型、临床情况及基础心脏病不同,采取不同治疗措施。
对于65岁以上、持续性房颤合并冠心病、无充血性心力衰竭、抗心律失常药物禁忌或不适宜转复者,应采用室率控制治疗策略。
对于65岁以下有明显心悸等症状、合并持续性房颤或孤立性房颤者,应采用节律控制治疗策略。, 百拇医药