关注灾后挤压伤 拯救急性肾衰竭
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大地震来临,无数同胞在灾难中丧生,我们在沉痛哀悼遇难者的同时,挽救生者就成了刻不容缓的任务。
如何进行有效的救治,如何让资源达到最优配置,如何预防和避免次生灾难,对我们而言都是一场新的考验,我们在实践中不断积累不断进步的同时,也应借鉴国外在应对灾难过程中总结的先进经验。
这里,我们选择新英格兰医学杂志上刊登的一篇关于挤压综合征的文章,以期为当前的临床救治提供参考。
灾难极难预测,更难以预防。天灾(比如地震、飓风、龙卷风和滑坡)和人祸(比如战争、矿难和恐怖袭击)后,重要器官受损可导致人员立即死亡。一般来说,远期死亡率主要是因为横纹肌溶解导致的挤压综合征,除创伤外,它是地震后最常见的死亡原因1,2。挤压相关性急性肾衰竭,是少数几个威胁生命的可逆性挤压伤之一。
挤压综合征可使多个器官受累。除急性肾衰竭外,还可引起脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、出血、低血容量性休克、心衰、心律失常、电解质紊乱和心理创伤3-5。因此,重要的是不仅要求肾病学家和外伤专家了解病情并制定适宜疗法,也需要内科医师、心脏病专家、精神病专家、外科医生、麻醉学家、重症监护治疗专科医师和全科医生参与,而且他们可能先于肾病学家进行挤压伤病人治疗。
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综合性灾难应急预案,提供了针对受灾区域、运输和入院治疗、卫生人员部署及伤员筛检措施的可操作性方案,也包括早期手术和内科治疗6-8。然而,缺乏有关后期救援信息,没有最常见的关于威胁生命的挤压伤,以及伴随而来的肾损伤信息。
在本文中,土耳其伊斯坦布尔医院的Mehmet Sukru Sever, M.D.等基于在几场大灾难期间的经验,总结了关于全球和地方协作进行肾脏救治的医疗挽救措施。
挤压综合征
挤压综合征的近代史
虽然早在20世纪,便对战争创伤和机动车事故后,因挤压伤导致的急性肾衰进行了报道,但直到二战期间的伦敦战役后,Bywaters和Beall才详细阐述了此综合征11。然而,首个流行性灾难,却出现在天灾——1988年的亚美尼亚地震12之震后。此后,至少出现了另外8场大灾难,所造成的挤压伤导致大量人员伤亡和/或需要透析治疗的病人13-26。(表1)
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在一栋8层楼房突然垮塌事故中,80%的被困受害者即刻死于直接创伤,10%因轻度损伤幸存,剩余的10%为重伤,其中每10人就有7人发展为挤压综合征27,28。如果将这些百分数推及到大灾难时,其中数以千计建筑物垮塌,发生挤压相关性伤亡的人数将令人震惊。
肾脏灾难的概念
1988年12月,里氏6.9级地震造成亚美尼亚25000多人死亡17。震后,近600例急性肾衰的出现17导致了次生灾难的发生,随后被称为“肾脏灾难”32。其中至少有225例受害者需要透析17,尽管可获得36吨以上的透析辅助材料,100台透析仪及多个国家的志愿者17,33,但疗效反应仍较差,因为当时尚无具备适当培训和部署策略的国际援助机构17。救援努力的组织不力和救援者及物资的涌入只能加剧混乱,从而引发次生灾难及影响整体救援32。
挤压综合征的特点
易受灾地区的医学专业人员,应当了解挤压相关的急性肾衰的病理生理学、并发症和治疗知识。急性肾衰的病理发生机制是:肾血流灌流不足和肌红蛋白和尿酸造成的急性肾小管阻塞。这种情况下早期液体复苏(在灾难发生后6小时之内,最好在受害者被救出之前)28是基础治疗。
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当受害者仍然在瓦砾之下时,先用等渗盐水,补液速度是每小时1 L(每kg体重是10~15 ml/小时),接着在救出后立刻输注低渗盐水,在每次第2或第3 L低渗盐水中,加入50 mEq碳酸氢钠溶液(通常第一天给予总量为200~300 mEq碳酸氢钠溶液),保持尿液的pH值>6.5,预防肾小管内肌红蛋白和尿酸沉积28。如果尿量超过20 ml/小时,则在每升液体中再输入50 ml的20%甘露醇[1~2 g/kg体重(总量120 g)37,输液速度为5 g/小时]。加入甘露醇也能够降低室腔压力28,38。
一旦挤压综合征的病人被收入院,理想尿量应当超过300 ml/小时。达到这个目标,可能需要每天的输液量高达12 L(其中4~6 L的液体应该含有碳酸氢盐)。输液量一般大大多于尿排量,输入量和排量差,可能是由于液体在受损伤肌肉中的蓄积所致(可能超过4 L)。应当持续按照这种方案输液,直至肌红蛋白尿症的临床和生化学证据消失(通常在第三天)。
尿量反应可能因人而异,液体输注也应当根据病人的临床病程,而进行个体化调整28,39,或者根据病人的中心静脉压调整,后者最佳。如果由于灾难环境混乱而不能密切监测病人的病情变化,则每天应该给予少于6 L的含甘露醇碱性溶液,以避免液体容量超负荷40。应当对尿量不足的病人给予密切监测,以预防血容量过多,必要时则进行血液透析治疗。
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挤压相关的急性肾衰竭病人,常常出现电解质异常(表2)41,最重要的电解质紊乱就是高钾血症。由于很多受害者在到达医院之前就死于高钾血症,在现场应当严格避免根据经验输入含钾的液体42。血清钾水平每天至少测量3~4次,尤其对于病人入院后开始几天以及有重度损伤的病人,这些人比亚重伤病人的高钾血症发病危险要高42。只有当出现症状时,才对低钙血症进行治疗,因为早期肌肉组织内钙盐沉积,会导致后期高钙血症40。
该复杂病程可能需要血液透析,这对于挤压伤病人是一个性命攸关的治疗措施。对于有标准适应证的病人(表2)及高钾血症危险升高而需要预防性治疗的病人,肾病学家和重症监护医师应当及时进行血液透析治疗40。 鉴于后勤供应的考虑,需要强调的一点是,要估计血液透析所需时间,即平均13~18天43-45。病人可能需要每天两次甚至三次的透析。只有当病人的肾功能恢复后,才能停止血液透析,肾功能恢复的指征是,病人在无液体超负荷时,血液生化指标改善,尿量正常。
肾脏灾难时的后勤供应和协调
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高级后勤保障计划,通常对日常医疗实践并非必须,但在出现灾难性事件时,对于提供有效的支持是至关重要的20,46,在这种混乱中,通常存在医院设施的损坏以及人力资源的短缺。来自远离灾难的国家和地区的全球协调一致的行动(图1),可能是最有效的解决方案,尽管这种解决方案实施起来有一定困难。如图2所示,这种全球性的支持应当与下述的各种地方性措施有机结合在一起。
灾难严重程度评估
已经发表了几份对于灾难相关的挤压综合征发生率的研究报告。在中国的唐山大地震中(死亡242,769人),2%~5%的受伤人员发生了挤压综合征48。日本神户大地震后13.8%的住院病人中可见有挤压综合征,这些病人中的半数发生了急性肾衰竭20。
北京大学人民医院医疗队现场救援伤员
表1 过去18年中重大地震的相关统计信息*
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区域和年
死亡人数
挤压综合征人数
透析人数
挤压受害者总数
亚美尼亚的Spitak,198815-17
25000
600
225~385
伊朗北部,199018
>40000
?
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156
日本神户,199519,20
5000
372
123
土耳其马尔马拉地区,199921
>17000
639
477
台湾集集地区,199922
2405
52
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32
印度古吉拉特,200123
20023
35
33
阿尔及利亚布密达斯,200324
2266
20?
15?
伊朗巴姆,200325
26000
124
, 百拇医药 96
巴基斯坦克什米尔,200526#
>80000
118
65
合计
>217000
>1900
>1200
* 数据来自Vanholder et al.13和美国政府14
#根据2005年12月11日给出的最新数据,限于伊斯兰堡和Abottabad的主要转诊中心,数据由Asrar Hussain和Sameeh Khan博士提供,这二人是我们的巴基斯坦地区联络人,负责统计随访。
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表2 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾脏灾难后当地救援工作有效协调的连续步骤
挤压综合征病人治疗的主要步骤
要考虑在现场早期输液的重要性
尽早先输注等渗盐水,随后输注低渗碱性盐溶液。
对于尿量足够的病人,在溶液中加入甘露醇。
避免经验性给予含钾液体
密切监测救治后各病人的液体摄取量和尿量
每天适当补液约6~12 L。
对于腔室综合征和其他原因引起体液丢失的病人,切记尿排量可能显著低于补液量。
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根据临床病程或中心静脉压测定值确定补液量
纠正电介质紊乱
高钾血症是常见的致死原因,应积极纠正
低钙血症应仅在引起症状时再纠正
切记实际上任何其他电介质紊乱(高磷血症、高钙血症、高钠血症、低钠血症和甚至是低钾血症)均可出现,且应给予治疗。
要考虑将透析作为一种救命程序
当出现下列任何指征时即开始透析:少尿或无尿,容量超负荷,或生化指标异常,比如重度尿毒症、高钾血症和酸血症。
要考虑对高钾血症高危的病人开始行预防性透析
为了评估后勤需求,切记透析的平均持续期为13~18天。
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要考虑进行连续透析直到病人肾功能恢复为止
当地救援工作有效协调的连续步骤
评估肾脏灾难的严重度
评估病员总人数,包括正在或将需要住院的病人数、挤压综合征病人数,和急性肾衰竭或具有急性肾衰竭危险的病人数。
确定当地医疗设施的状态和运输的可能性
确定当地医院的功能状态
将挤压综合征病人撤离灾区
在转运前给予病人钾结合剂,比如聚苯乙烯磺酸钠。
确定预期住院治疗时间和医疗供应消耗
, 百拇医药 让轻伤病员出院
切记绝大多数挤压综合征病人在灾难后第一周住院,可能最终占所有住院病人的25%。
经济地使用医疗设备
备好医疗及医疗辅助专业人员方案
在易于发生灾难的地区,提前做好专业人员配置整体策略。
灾后最初几天指派更有经验的专业人员,调节工作时间以减轻压力和避免专业人员过度劳累。
切记由于实践及情感原因,当地专业人员可能难以像平时那样有效工作,可能难以胜任灾难相关事件的工作。
评估肾脏替代疗法的需求
制定灾难事件中透析项目的解决计划
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将需要透析的慢性肾衰竭病人转入门诊部,暂时减少透析次数或持续时间。
确定挤压综合征病人最适宜的透析方法
医疗供应及专业人员的运送
避免组织随机援助运动
对于每例有挤压综合征可能性的病人,设法得到8~10套透析设备,准备4~5 U血和血制品,至少5 L晶体液和15 g聚苯乙烯磺酸钠(或等效价药物)。
当地卫生设施状况和运送能力
在大多数情况下,受灾地区的医院要么受到严重损坏,要么可能因余震而可能引起垮塌而需要撤离53。因此,肾脏灾难协调组织的最重要任务之一,就是评估当地医院的状况,组织转移病人到未受影响地区的卫生保健机构。
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由于资源和人力都非常有限,在发生灾难时对伤员进行检别分类就非常重要。在大灾难中,早期的现场救治应当集中于那些需要立即救治54、且判断其生存几率至少有50%7的严重损伤病人。伤员的检别分类,应当能够区分那些轻度损伤者、难以治疗者和已经死亡者。
应当在灾难过后迅速建立运送系统,以将受伤人员转移出震中。应当在灾区周围建立辐射状的伤员检别分类体系,其中心就是灾难发生地,而外围则是距离灾难现场最近、且能提供水电和其他资源供应的区域,这些是医疗救护必备的。军民协作,常常可以解决灾难发生后的运输问题55。
必须将挤压伤的病人,转运到配备有透析设备和创伤中心的医院中救治。由于病人在转运途中可能发生致死性高钾血症,病人在转运前应当口服或经直肠给予钾结合剂,如聚苯乙烯磺酸钠(降钾树脂)。
由于余震有可能损坏首次地震后启用的医院和透析中心13,必须将伤员进行撤离,以便能够进行持续性和根治性治疗。野外急救医院的用途,可能仅限于对挤压综合征的急性并发症进行暂时救治。挤压综合征病人在后期可能因并发症而难以转移,因此应当在当地医院为那些不能转移的伤员预留病床。最后,在条件往往不充分的情况下,就地接受治疗的病人,其死亡的危险也高于在适宜的环境中接受治疗者56。
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在灾区附近设立临时透析中心,需要有充足的水源供应,而这类透析中心也只能救治少数病人。另一个可能的问题就是医院的基础设施匮乏,或者现存医院中没能设立这样的透析中心。因此,只有在没有任何可供选择的条件下,才采用这种做法。
预期住院时间和医疗供应消耗
在挖救方法得当时,大多数伤员会在灾难发生后的头3天住院治疗6,21,57-59,例如,在亚美尼亚大地震中,只有2.4%的受害者是在灾难发生后6天接受住院治疗16。大量需要救治的病人,加上灾难对当地医院供应系统造成的破坏,导致灾难现场医院不可避免地出现医疗物资短缺。因此,在未得到有效的外援之前(这往往要有1周的时间),必需对现有医疗资源的消耗精打细算。
即使在补充医疗资源到位后,也要谨慎使用医疗设备,因为一开始病人可能并没有出现严重的并发症。还有一种情况是,病人并未诊断出肾脏损伤,早期就在当地的紧急救治站出院,后来却又因为严重的急性肾衰竭或电解质紊乱而再次入院。对于灾难发生后不久所收治的轻伤病人,可以出院并且在门诊随访观察6。这类伤员不应当占有重伤员所需要的床位,后者往往来得较晚。
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医务人员和救助人员的准备
在神户大地震发生的当天,有42%~69%的医护人员和管理人员因为受伤或交通困难等原因而不能到位2。即使医务人员在震后能够立刻到达医院,也可能因震惊、焦虑或悲哀而难以有效地开展工作6,60。认真准备一份医务人员呼叫方案,就有可能减轻这种缺憾。另外,也应当制订平衡的工作计划,避免人员过于疲惫。应当在预期接诊大量严重并发症病人时,安排经验最丰富的医务人员在岗21,这种情况往往发生在灾后的头几天。
在易发生灾难的地区,应当对医务人员设计一种扇形的呼叫联系计划,因为做好准备是应对任何反应的关键因素。应当设计并张贴出参加现场救治、医院治疗和后勤保障的医务人员名单6,并对这些人员进行培训。由于挤压综合征可能影响多个器官系统,不同专业的医生都应当接受培训,以能够应对此种情况。
在有大量病人发生挤压综合征时,全身性并发症的具体治疗方案可能不同于常规治疗,因为灾后会出现严重的资源供应问题。例如,对灾后挤压综合征病人,最常用的外科治疗手段——筋膜切开术,就往往出现一些并发症如感染、脓毒症甚至死亡3,62。在理想情况下,决定进行筋膜切开术时,应当以筋膜腔内压力大于35 mm Hg作为阈值。但是,在灾难环境中往往缺乏监测腔内压力的设备。远端肢体检测不到脉搏,则表示腔内压力极高,可以认为是一个简便易行的床旁监测手段62,63,但亚重伤病人即使是出现了有病理生理学意义的筋膜腔压力升高时,也可能仍然有远端肢体脉搏。
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预测肾脏替代疗法的需求
灾难可能增加需要透析的病人数,但同时透析设备有损坏22,47,67,这就显著增加了运转着的透析设施的工作负荷。因此,灾难易发地区及其周边地区的每个透析设施,都应当制订好其详细的“灾难时透析工作程序”,以应对可能突然增加的病人潮。全面的准备计划应当包括向所有卫生从业人员全面传授关于急性肾衰竭和慢性肾衰竭知识。
急性肾衰竭
对于挤压伤所致的急性肾衰竭病人,各类肾脏替代疗法、间歇性血液透析、连续肾脏替代治疗、以及腹膜透析等,都是有效的治疗选择,但每种疗法都有具体的后勤供应问题13,15,32,43。
图1 肾脏灾难救助行动中的全球性协调和地方性协调模式图。
这个模式图的制定者是国际肾脏学会的肾脏灾难救助行动组。一旦检测到地震后,则评估对国际救援行动的需要程度。如果需要,则向灾难地区派遣侦察队,全面评估卫生保健的基础设施、可能的挤压综合征伤员人数、以及需要透析援助的情况。这些初步信息则传输回救援组织机构,后者将迅速动员需要的补充救援队和物资供应。如果需要透析援助,应当在3~4天内到位。受灾国应当指定一名负责人,以协调当地的救援行动,包括评估需要援助的情况,将这些需求信息传达给地方政府,如有必要则请求国际援助组织。
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图2 在土耳其宾格尔地区大地震中,挤压综合征病人未进行透析治疗(幅A)以及进行透析治疗(幅B)时的输液量和尿量。数据来自Gunal等73。
间歇性血液透析,能做到用一台透析机在一天内治疗多个病人。即使是短期血液透析(每天2~3小时)也能够逆转危及生命的高血钾。然而,方法的实施需要技术援助、有经验的专业人员和水电供应,而这些常会受到灾难的影响。
连续肾脏替代疗法,可逐渐清除溶质和液体。然而,只能一人一机,而且需要有经验的专业人员、电力及大量置换液。连续抗凝可能引起重伤病人出血。
腹膜透析,在技术上要求简单,不需要电力和自来水供应,可快速投入治疗。然而,它难以用于腹部或胸部创伤的病人,需要大量的无菌透析液,而且可能会引起与卫生不佳的野外环境相关的并发症(假定在此进行操作)。连续肾脏替代疗法和腹膜透析对钾的清除效率均低于间歇性血液透析。
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在马尔马拉地震期间,间歇性血液透析是最常用的透析形式,然而,间歇性血液透析仅能在具有足够卫生设施的国家使用。没有这些设备的地区,急性肾衰竭病人应被尽快转到邻近地区或国家13。
慢性肾衰竭
灾难带来的问题,也可对在遭灾地区生活并进行透析的慢性肾衰竭病人产生影响。对于灾难周边未受破坏地区,在配备完善医院中行常规透析的病人,应被转入邻近的门诊单位,以便使院内透析仪可有效用于治疗复杂的急性肾衰竭病人。
马尔马拉地震第一周内,遭灾地区行常规透析的慢性肾衰竭病人数和血液透析次数,降低了近50%。这些病人中很多已转到了未遭灾地区继续治疗47。对于可预测灾难,应事先撤离需要连续透析的病人,而且在撤离前,如果条件允许,应给予额外一个周期的透析或钾结合剂。这种病人的透析剂量,可通过减少透析次数或持续时间,在限定时间内安全地降低47。
, 百拇医药 专业人员也可因仪器损坏,重新分到其他尚能运行的设备。当局应优先给透析单位供水供电,因为透析设备的缺乏,意味着对于不能转移出受灾地区病人宣判死亡。灾难准备计划也应包括,灾难来临时对需要常规透析病人预警的方法,因为他们的理解和配合对医疗、心理和后勤规划极其重要。
医疗物资及专业人员送达
为应对灾难所发送的医疗物资,并非一定可用68-70。比如,1976年的危地马拉地震后,90%的药物被不加分选地送往灾区,因此不能被及时使用70。1988年地震后,2500吨运送到亚美尼亚的药物有70%过期、无用、未分类或遭到破坏71。销毁毫无用处的供应物资又花费了人力和其他资源,且造成了额外的生态威胁。
国际团体中从别处调来的专业人员,将为当地医师及护理人员提供心理支持60,但这样的涌入可能也具有不利因素。无准备及无经验的外国人员可能会受到通信、运输、资源及住宿问题干扰而妨碍救援努力16。配备的援助团队应经过良好训练并能自我维持,不应增加当地管理方的工作负担55。
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综合协作的国内与国际组织,对于协同反应特别有效。为了避免重复,各组织应各有侧重(比如提供不同类型的医疗专业人员或不同医疗救援或非医疗供应和解决不同的社会问题)。难以事先界定地方和国际团队间后勤工作的最优分配。因为这取决于灾难的严重性和位置,地方与国际储备,和物资转运到灾区的速度。
要对挤压综合征病人的治疗需求进行预先估计,这有助于确定需要的国内和国际援助。马尔马拉地震前,对灾难事件中透析设施的基本需求、透析设备量、血液和所需血制品,以及所需透析专业人员数均未进行分析。在那次灾难中,此预算清楚表明,每例挤压综合征病人约需要8~10套透析设备43。
挤压综合征病人需要输入大量血制品。最重要的后勤问题是血制品的有效利用,由于它们保存期较短及保存不当而使问题棘手59。调集献血者应该及时、定量,以满足预期所需。在马尔马拉地震期间,挤压综合征病人接受了数以千计单位的血、新鲜冰冻血浆和人白蛋白72。
, 百拇医药 马尔马拉地震中,各挤压综合征病人在住院当天,平均输注的晶体液总量在5 L以上。如果将这种需求量外推到灾难发生后的头3天(在开始有组织的援助前),每1000例挤压综合征损伤病人,就需要15,000 L液体。在土耳其的宾格尔地区大地震中,每个挤压综合征损伤病人,每天的输液量超过20 L,避免了对病人进行血液透析73。如果灾难发生时采用这种策略,则每1000例病人需要配备的输液量,就接近60,000 L(图2)。
另外,应当预见到需要大量的肠道钾结合剂。一般的用药剂量是每例病人每天15 g74,每1000例病人在头3天就需要45 kg聚磺苯乙烯钠。
为紧急情况贮存物资是一个重要问题。一种方案就是,在灾难易发区域建造专门的贮存仓库。治疗药物条目应当输入计算机数据库,进行分类、包装,明确标示药物类型、化学结构、通用名、生产日期和失效日期等71。当这些药物接近失效期时,则应当及时送到医院进行常规使用,并更新药品。任何灾难救护时需要,但当地并无储存的物资,都应当进行调运,这些往往是来自外部的国际资源。还应当考虑在组织运输、进口货物通关以及其他管理活动中,都有可能消耗很多时间。
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结 论
灾难发生后,降低死亡率最有效的措施之一,就是成功治疗挤压综合征及其相关的急性肾衰竭。与日常医疗实践所不同的是,高水平的后勤保障计划,各种医疗干预措施在地方及国际间的有机协调,对于自然灾难做出有效反应极为重要。相同的原则也能适用于人为灾难,因为在这类事件的早期,往往也出现混乱,因为当地的医疗物资供应短缺和缺乏有经验的医疗专业人员。
因此,对灾难事件的准备应当包括,将伤员转移到最适医疗机构的后勤计划,有效管理医疗人员和处理医疗物资的短缺问题,合理请求以获得额外的医疗物资供应和人员补充。
(N Engl J Med 2006;354:1052-63. March 9, 2006)(参考文献从略), 百拇医药