震殇后如何为身体“减灾”?
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2008年5月12日,国之殇。死者长已矣,如何告慰生者,控制死亡率、阻遏心血管不良事件及管理慢性疾病,是广大卫生工作者面临的生与死的挑战。地震平息之后,死亡趋势如何?如何为身体“减灾”,规避心血管风险?敬请关注本期内容。
震后生命启示
美国 震后心血管死亡率升而复降
美国一项研究发现,人群经历巨大环境应激后,因冠状动脉疾病(CAD)致死人数显著增多,此后死亡人数减少,其减幅超越之前的死亡增幅,提示灾后幸存者对应激抵抗性增加,或产生了应激预效应 [J Am Coll Cardiol 1997, 30(5):1174]。
研究显示,在1994年美国洛杉矶6.7级地震发生前的半月间,洛杉矶平均每天有73人死于缺血性心脏病与动脉粥样硬化性心血管疾病,而灾难降临之日,这一数字显著增加至125人。此后的半月间,平均每天死亡例数显著降低至57例。地震与因心肌梗死和外伤致死相关。
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日本 震后心血管死亡率数月居高
日本一项研究显示,在1995年1月日本阪神发生大地震后2个月间,急性心肌梗死(AMI)致死率显著增加。此外,AMI标准化死亡比与房屋损毁率正性相关 [Int J Epidemiol 2000,29(3): 449]。
表1 1995年日本阪神地震后心血管死亡发生情况(单位:例)
1月
2月
3月
4月
1~4月
CAD
13
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15
10
7
45
AMI
11
4
8
5
28
猝死
2
11
2
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2
17
卒中
9
25
15
9
58
脑梗死
7
19
8
7
41
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脑出血
2
3
5
1
11
总计心血管疾病
22
40
25
16
103
死亡率趋势不一作何解?
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日方观点 日本研究人群均来自包括震中在内的重灾区,且多为老年患者;而美国研究人群来自震区附近受灾程度较轻地区。显而易见,重灾区老年患者在震后更易发生心血管事件。
美方观点 两项研究的分析方法、入选患者年龄和种族差异导致研究结论不一。日本受灾程度更重,灾后持续心理应激致使心脏事件发生率居高不退 [J Am Coll Cardiol 1998, 32(2): 553]。
■ 个案分析
地震来袭时血压心率陡增
图1 地震发生时血压心率动态监测结果
如图1所示,一位接受24小时心电监测患者在1998年意大利地震发生之时,收缩压和舒张压分别升至150 mm Hg和122 mm Hg,同时心率也增至150次/分。虽然震后1小时,血压恢复至震前水平,但震后的6小时内血压波动明显 [Hypertension 2001, 38(5): 1093]。
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震后疾病管理
糖尿病控制
研究显示,美国洛杉矶地震后,1型糖尿病新发病例增加 [Diabetes Care 1995, 18(3): 422]。
美国糖尿病学会(ADA)指出,摄食规律被打破,饮食结构突变,糖尿病治疗用药供不应求加之情绪应激导致血糖调节紊乱,使糖尿病患者陷入血糖过高或过低的危险境地。为此,ADA建议医生在紧急灾情发生时,对糖尿病的管理不应再着眼于血糖的严格控制,而应对糖尿病急性并发症给予足够关注。[Diabetes Care 2007, 30(9):2395]。
血栓预防
研究显示 日本新泻地震之后,肺栓塞发病例数增多。地震后在私家车中避难因长期制动可能导致肺栓塞风险增加 (Int J Cardiol 2007年7月23日在线发表)。
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致栓原因 地震之后,震中高血压老年患者的血细胞比容、纤维蛋白原、血管假性血友病因子(vWF)、D-二聚体和纤溶酶-α2抗纤溶酶抑制物水平显著增高,可能与心血管事件发生有关 [J Am Coll Cardiol 1997, 29(5): 926]。
指南建议
《2004年美国临床药理学会抗栓和溶栓治疗指南》(ACCP-7)发布静脉血栓栓塞症预防共识,现摘选部分建议为灾区群众血栓预防工作献策[Chest 2004, 126(3 suppl): 338 s]。
一般外科手术
《2004年美国临床药理学会抗栓和溶栓治疗指南》(ACCP-7)发布静脉血栓栓塞症预防共识,现摘选部分建议为灾区群众血栓预防工作献策[Chest 2004, 126(3 suppl): 338 s]。
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一般外科手术
1. 对于接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,建议早期开始并坚持进行活动,不应进行血栓预防性治疗(1C+级);
2. 对于接受非大型手术、年龄40~60岁的中危普通外科患者或有其他危险因素者,以及接受大手术、年龄大于40岁的无其他危险因素者,建议预防性应用低剂量普通肝素(LDUH)5000 U, bid,或低分子量肝素(LMWH)≤3400 U,qd (1A级);
3. 对于接受非大型手术、年龄大于60岁或有其他危险因素的更高危险普通外科患者,以及接受大型手术、年龄大于40岁或有其他危险因素者,建议预防性应用LDUH 5000 U,tid,或LMWH >3400 U,qd (1A级);
4. 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,建议药物联合弹力袜或间歇充气压力泵治疗 (1C级);
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5. 对于出血高危的普通外科手术患者,建议一开始即使用机械方法预防血栓发生,直至出血危险降低 (1A级);
6. 对于某些高危普通外科患者,建议出院后应用LMWH预防治疗 (2A级)。
重症监护
1. 对所有重症患者,在入院时应接受静脉血栓栓塞风险评估,大多数患者应接受血栓预防性治疗 (1A级);
2. 对出血高危患者,建议使用机械方法预防血栓直至出血危险降低 (1C+级);
3. 对中度静脉血栓栓塞风险重症患者,建议应用LDUH或LWMH预防血栓发生 (1A级);
4. 对更高风险的患者,如具有较大创伤或需接受骨科手术者,建议应用LMWH预防血栓发生 (1A级)。
■ 链接 震后应激增加心血管风险
地震将产生急性和慢性心身应激。急性应激主要通过激活神经系统,并且增强心血管危险因素作用而诱发心血管事件 [Hypertens Res 2003, 26(5):355]。
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