思考，行动，突破! ——河南省尝试破解中医“简便验廉”的生存难题
办院方向是中医医院生存和发展的根本问题。经过多年探索，中医行业已在这一问题上形成共识，那就是“完善服务功能，突出特色优势”。但在实践中，这一理念却受到不同程度地扭曲。
中医医院面对日益激烈的生存和发展压力，发展什么业务？压缩什么业务？经济效益成了最重要的权衡标准。院长们说，职工要吃饭，医院要发展，他们实在不能放弃西医服务相对优厚的经济效益。临床医生说，经济效益很重要，医疗纠纷更要命，在西医模式主导医疗事故鉴定的制度设计下，为了发生纠纷时不被动，西医的方法都要用上。
为什么如此明晰的办院方向却在实践中处于如此尴尬的境地呢？难道“简便验廉”真的成了制约中医院生存发展的死结了吗？
近年来，河南省在加强中医医院管理的过程中对以上问题进行了深入分析，并有针对性地采取了一系列应对措施。通过实践，我们对这一问题有了一定的认识。
中医医院办院方向错位的
, 百拇医药
几个制约因素
中医院为什么对自己的主业不感兴趣而热衷于跟着西医院亦步亦趋？根本原因主要有以下几个方面：
制度制约——中医院长期缺乏系统、权威的自身管理制度。
上世纪中叶之前，中医没有办医院的历史。中医院举办过程中，其基础设施、设备配置、功能科室设置、工作制度建立等大量借鉴了西医院的经验，有的甚至是原样照搬。中医自身特色的管理指标和规范大多散在于通用标准中，在《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等制度设计时无意中被边缘化。中医药特色没有形成系统、权威且重点突出的行业基本标准。中医管理部门曾在建立中医院标准体系等方面进行了积极的探索，但该项工作进行不满一个周期即被搁置，加之对“中医治疗率”等核心指标的理解存在分歧，实际上中医药特色要求及其指标在一段时期内被忽视。虽然国家先后颁布了《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》等国家和行业标准规范，但在相当一段时期落实不到位，以致于中医医院管理中形成这样一种现象，凡是西医的要求都是可以考核的硬指标，而中医药特色指标则变成了可执行可不执行的软指标。当一种管理意图和管理目标缺乏有效的制度保证时，管理效果不佳就成了必然。
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利益制约——补偿机制缺位加重了中医医疗机构趋利性。
在现有卫生经济政策下，医疗机构实行经费差额补贴，而这种补贴占医院运行费用的份额极低，医院的运行与发展主要依靠业务收入补偿。补偿不足不可避免地造成了医院的趋利性。同时，现有的医院药品、器械零售价格按一定比例顺加，也直接促使医院和医生更愿意使用价格更高的药品和器械。中医医院作为医疗机构中的后来者，获得的财政补贴更少，依靠业务收入养活自己的压力更大，同时还要逐步完成长期欠账的基础设施建设和技术装备配置。而中医医疗服务定价低廉，提供服务越多，获得利润就越微薄。如果得不到适当补偿，长期把中医药服务当成主要服务产品的中医院，必定会因经济入不敷出而面临生存危机。我们没有理由在实际上有利于高档医疗服务发展的卫生经济政策背景下，简单要求中医机构做出无条件的服从。
功能制约——中医院服务功能不完善的状况没有得到根本解决。
从中医院建立的那一天开始，完善服务一直是一项十分重要的任务。中医院普遍建院较晚，建设投入较少，大多数属于低水平起步，综合服务功能也不完善，与同级医院相比长期处于弱势状态。功能不完善就不可能有平等的竞争。所以，竞争压力迫使大多数中医院更加倾向于加快完善服务功能的步伐，而不是把完善功能和突出特色放在同等重要的位置。
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同时，由于对中医特色优势的内涵外延理解不一致，将突出特色优势和完善服务功能简单对立的观点广泛存在。实际上，健全服务功能是医院的一般属性，中医医院也不例外；突出特色优势是中医医院的基本属性和比较优势，如果丧失这一属性，中医医院也就失去了存在的基本理由。
突出中医药特色优势的
实践探索
基于以上分析，中医医院突出特色优势，必须立足于解决制约特色优势发挥的根本原因，从管理制度和政策层面入手，才能真正取得实效。
管理创新——探索建立符合自身规律的中医医院管理指标体系。
针对中医医院管理缺乏系统标准的问题，我们把制订完善《河南省中医医院管理评价标准》作为加强中医医院管理最关键的任务，制订印发了《河南省中医医院管理评价标准》，对中医医院办院方向、任务进行了界定，对中医医疗质量、服务、效率、安全以及相关项目进行了量化。重点突出了中医药人员比例、临床人员中医知识水平、中医治疗率、中药收入比例等指标，相继出台了《河南省中医医师执业范围管理办法》等一批规范性文件。《评价标准》及其配套文件不仅为实施中医医院管理评价提供了尺度，也为中医医院日常管理提供了依据。评价体系的建立，改变了简单以西医模式管理中医的格局，在建立符合中医自身发展规律的医院管理模式方面进行了积极而有益的探索。
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政策引导——协调出台鼓励和引导中医药服务的政策措施。
近年党中央、国务院在医疗服务和保障体系建设等方面，反复强调要充分发挥中医药的作用。但因为中医工作实际上的从属地位，这些要求的落实是一项十分繁重的任务。河南省坚持中医药主动参与、及早参与的原则，先后协调出台了《关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的实施意见》、《关于实施“两进战略”，推动中医药服务进农村、进社区的实施意见》等文件，中医药服务相关指标纳入社区卫生服务基本标准，常用中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目纳入报销补偿范围，规定县级中医院新农合报销起付线降低100元，参合农民中医药服务费用报销比例提高10%。去年年底，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》，将降低报销起付线的范围进一步扩大到所有中医院及综合医院和西医专科医院中医科。下一步将协调有关部门，争取在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度中出台相关引导政策，保证发展中医药服务的各项要求真正落实到具体政策措施中。
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项目支持——不断提高中医药服务能力。
中医医院的管理与发展，无论是完善服务功能还是突出特色优势，归根结底要落实到提高中医药服务能力上。特色优势的发挥，需要依托于各项业务建设。
2005年以来，在提高中医药服务能力方面，河南进行了积极探索。一是开展特色病证管理。选择97个中医优势病种，充实了中医医院管理和专科建设的内涵，初步形成了中医医院、重点专科、特色病证三级特色管理和评价体系。二是强力推进专科建设。始终把专科建设作为突出特色优势、提高服务能力的有效措施，建成8个国家重点专科、23个省级重点专科。三是借助国家项目，开展农村中医机构特色专科、针灸康复科、标准中药房、中药制剂室建设。四是立足长远，加强中医药人才培养工作。开展全省中医临床医师全员考试，以培养优秀临床人才为目标，认真实施“四类人才”培养和老中医药专家学术经验继承、全国优秀中医临床人才研修等项目。五是促进临床与科研工作有机结合。启动“河南省中医药继承与创新专项”，力争形成一批具有明显优势的诊疗方案、有效方药和诊疗器械。储备一批具有临床基础和前期研究基础的重点课题。
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3年来的实践已经取得了初步的成效，通过管理创新、政策引导和项目支持，各级中医院拓展中医药服务、强化中医特色优势建设的积极性被初步调动起来。如河南中医学院一附院、省中医院等单位调整院内核算方案，鼓励广泛使用中医药；洛阳正骨医院运用医院管理计算机系统推行平乐正骨临床诊疗规范，防范手术扩大化。全省中医院中药收入占药品收入比例、饮片收入占中药收入比例等特色指标逐年下滑的趋势得以扭转，并且连续3年以3个百分点左右的速度提升。中医诊疗方法不断丰富，非药物疗法广泛应用，针灸推拿、康复、外治等以传统诊疗方法为主的科室得到较好的恢复和发展。
几点思考
实践证明，只有真正认识了问题的根本所在，依靠管理创新、政策引导和必要的项目支持，才能从根本上逐步破解中医简、便、验、廉与生存发展之间的矛盾，推动中医医院沿着正确的方向发展。
第一，发挥中医药特色优势要始终以提高中医药服务能力为目标。无论是坚持突出中医药特色优势的正确理念，还是实施专科专病建设等具体措施，最终都要以提高中医药服务能力，满足人民群众中医药服务需求为目标。只有坚持这一共同目标，发挥中医药特色优势才能成为管理双方的普遍共识和自觉行为，中医医院强化特色优势的主观能动性才能最大限度地发挥出来，中医管理部门的管理意图才能最大程度实现。
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第二，强化特色优势必须同时解决好中医院生存和发展的实际问题。我们要始终清醒地认识到，任何时候实践探索都比清谈更重要。必须把加强中医药特色优势的问题放到医院生存和发展的现实中来考虑，搞清楚问题的根源、解决的途径和方法，然后通过具体的措施来逐步解决。既然制约“简、便、验、廉”特色优势的根本因素在于廉价的服务得不到合理补偿，我们就必须把解决问题的着眼点放到逐步建立中医药服务补偿机制上，以解除医院和医生的后顾之忧。
第三，必须在遵循中医药自身规律的前提下真正将其纳入公共卫生服务体系。把中医药纳入公共卫生服务体系，在实践中不是一个简单的问题。中医药是作为一个完整部分被纳入还是作为一种补充措施被纳入，前景是截然不同的。不断出台鼓励和引导中医药服务的政策，是建设中国特色医疗卫生事业的根本需要，不能简单理解为是对中医药的扶持和倾斜。只有重视中医药的地位和作用，遵循中医药自身规律，才能在制度设计上坚持鼓励和引导中医药服务的目标，最终形成医疗机构愿意提供中医药服务，人民群众愿意接受中医药服务的机制。, http://www.100md.com(韩新峰 张健锋 河南省中医管理局)
中医医院面对日益激烈的生存和发展压力，发展什么业务？压缩什么业务？经济效益成了最重要的权衡标准。院长们说，职工要吃饭，医院要发展，他们实在不能放弃西医服务相对优厚的经济效益。临床医生说，经济效益很重要，医疗纠纷更要命，在西医模式主导医疗事故鉴定的制度设计下，为了发生纠纷时不被动，西医的方法都要用上。
为什么如此明晰的办院方向却在实践中处于如此尴尬的境地呢？难道“简便验廉”真的成了制约中医院生存发展的死结了吗？
近年来，河南省在加强中医医院管理的过程中对以上问题进行了深入分析，并有针对性地采取了一系列应对措施。通过实践，我们对这一问题有了一定的认识。
中医医院办院方向错位的
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几个制约因素
中医院为什么对自己的主业不感兴趣而热衷于跟着西医院亦步亦趋？根本原因主要有以下几个方面：
制度制约——中医院长期缺乏系统、权威的自身管理制度。
上世纪中叶之前，中医没有办医院的历史。中医院举办过程中，其基础设施、设备配置、功能科室设置、工作制度建立等大量借鉴了西医院的经验，有的甚至是原样照搬。中医自身特色的管理指标和规范大多散在于通用标准中，在《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等制度设计时无意中被边缘化。中医药特色没有形成系统、权威且重点突出的行业基本标准。中医管理部门曾在建立中医院标准体系等方面进行了积极的探索，但该项工作进行不满一个周期即被搁置，加之对“中医治疗率”等核心指标的理解存在分歧，实际上中医药特色要求及其指标在一段时期内被忽视。虽然国家先后颁布了《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》等国家和行业标准规范，但在相当一段时期落实不到位，以致于中医医院管理中形成这样一种现象，凡是西医的要求都是可以考核的硬指标，而中医药特色指标则变成了可执行可不执行的软指标。当一种管理意图和管理目标缺乏有效的制度保证时，管理效果不佳就成了必然。
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利益制约——补偿机制缺位加重了中医医疗机构趋利性。
在现有卫生经济政策下，医疗机构实行经费差额补贴，而这种补贴占医院运行费用的份额极低，医院的运行与发展主要依靠业务收入补偿。补偿不足不可避免地造成了医院的趋利性。同时，现有的医院药品、器械零售价格按一定比例顺加，也直接促使医院和医生更愿意使用价格更高的药品和器械。中医医院作为医疗机构中的后来者，获得的财政补贴更少，依靠业务收入养活自己的压力更大，同时还要逐步完成长期欠账的基础设施建设和技术装备配置。而中医医疗服务定价低廉，提供服务越多，获得利润就越微薄。如果得不到适当补偿，长期把中医药服务当成主要服务产品的中医院，必定会因经济入不敷出而面临生存危机。我们没有理由在实际上有利于高档医疗服务发展的卫生经济政策背景下，简单要求中医机构做出无条件的服从。
功能制约——中医院服务功能不完善的状况没有得到根本解决。
从中医院建立的那一天开始，完善服务一直是一项十分重要的任务。中医院普遍建院较晚，建设投入较少，大多数属于低水平起步，综合服务功能也不完善，与同级医院相比长期处于弱势状态。功能不完善就不可能有平等的竞争。所以，竞争压力迫使大多数中医院更加倾向于加快完善服务功能的步伐，而不是把完善功能和突出特色放在同等重要的位置。
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同时，由于对中医特色优势的内涵外延理解不一致，将突出特色优势和完善服务功能简单对立的观点广泛存在。实际上，健全服务功能是医院的一般属性，中医医院也不例外；突出特色优势是中医医院的基本属性和比较优势，如果丧失这一属性，中医医院也就失去了存在的基本理由。
突出中医药特色优势的
实践探索
基于以上分析，中医医院突出特色优势，必须立足于解决制约特色优势发挥的根本原因，从管理制度和政策层面入手，才能真正取得实效。
管理创新——探索建立符合自身规律的中医医院管理指标体系。
针对中医医院管理缺乏系统标准的问题，我们把制订完善《河南省中医医院管理评价标准》作为加强中医医院管理最关键的任务，制订印发了《河南省中医医院管理评价标准》，对中医医院办院方向、任务进行了界定，对中医医疗质量、服务、效率、安全以及相关项目进行了量化。重点突出了中医药人员比例、临床人员中医知识水平、中医治疗率、中药收入比例等指标，相继出台了《河南省中医医师执业范围管理办法》等一批规范性文件。《评价标准》及其配套文件不仅为实施中医医院管理评价提供了尺度，也为中医医院日常管理提供了依据。评价体系的建立，改变了简单以西医模式管理中医的格局，在建立符合中医自身发展规律的医院管理模式方面进行了积极而有益的探索。
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政策引导——协调出台鼓励和引导中医药服务的政策措施。
近年党中央、国务院在医疗服务和保障体系建设等方面，反复强调要充分发挥中医药的作用。但因为中医工作实际上的从属地位，这些要求的落实是一项十分繁重的任务。河南省坚持中医药主动参与、及早参与的原则，先后协调出台了《关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的实施意见》、《关于实施“两进战略”，推动中医药服务进农村、进社区的实施意见》等文件，中医药服务相关指标纳入社区卫生服务基本标准，常用中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目纳入报销补偿范围，规定县级中医院新农合报销起付线降低100元，参合农民中医药服务费用报销比例提高10%。去年年底，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》，将降低报销起付线的范围进一步扩大到所有中医院及综合医院和西医专科医院中医科。下一步将协调有关部门，争取在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度中出台相关引导政策，保证发展中医药服务的各项要求真正落实到具体政策措施中。
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项目支持——不断提高中医药服务能力。
中医医院的管理与发展，无论是完善服务功能还是突出特色优势，归根结底要落实到提高中医药服务能力上。特色优势的发挥，需要依托于各项业务建设。
2005年以来，在提高中医药服务能力方面，河南进行了积极探索。一是开展特色病证管理。选择97个中医优势病种，充实了中医医院管理和专科建设的内涵，初步形成了中医医院、重点专科、特色病证三级特色管理和评价体系。二是强力推进专科建设。始终把专科建设作为突出特色优势、提高服务能力的有效措施，建成8个国家重点专科、23个省级重点专科。三是借助国家项目，开展农村中医机构特色专科、针灸康复科、标准中药房、中药制剂室建设。四是立足长远，加强中医药人才培养工作。开展全省中医临床医师全员考试，以培养优秀临床人才为目标，认真实施“四类人才”培养和老中医药专家学术经验继承、全国优秀中医临床人才研修等项目。五是促进临床与科研工作有机结合。启动“河南省中医药继承与创新专项”，力争形成一批具有明显优势的诊疗方案、有效方药和诊疗器械。储备一批具有临床基础和前期研究基础的重点课题。
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3年来的实践已经取得了初步的成效，通过管理创新、政策引导和项目支持，各级中医院拓展中医药服务、强化中医特色优势建设的积极性被初步调动起来。如河南中医学院一附院、省中医院等单位调整院内核算方案，鼓励广泛使用中医药；洛阳正骨医院运用医院管理计算机系统推行平乐正骨临床诊疗规范，防范手术扩大化。全省中医院中药收入占药品收入比例、饮片收入占中药收入比例等特色指标逐年下滑的趋势得以扭转，并且连续3年以3个百分点左右的速度提升。中医诊疗方法不断丰富，非药物疗法广泛应用，针灸推拿、康复、外治等以传统诊疗方法为主的科室得到较好的恢复和发展。
几点思考
实践证明，只有真正认识了问题的根本所在，依靠管理创新、政策引导和必要的项目支持，才能从根本上逐步破解中医简、便、验、廉与生存发展之间的矛盾，推动中医医院沿着正确的方向发展。
第一，发挥中医药特色优势要始终以提高中医药服务能力为目标。无论是坚持突出中医药特色优势的正确理念，还是实施专科专病建设等具体措施，最终都要以提高中医药服务能力，满足人民群众中医药服务需求为目标。只有坚持这一共同目标，发挥中医药特色优势才能成为管理双方的普遍共识和自觉行为，中医医院强化特色优势的主观能动性才能最大限度地发挥出来，中医管理部门的管理意图才能最大程度实现。
, 百拇医药
第二，强化特色优势必须同时解决好中医院生存和发展的实际问题。我们要始终清醒地认识到，任何时候实践探索都比清谈更重要。必须把加强中医药特色优势的问题放到医院生存和发展的现实中来考虑，搞清楚问题的根源、解决的途径和方法，然后通过具体的措施来逐步解决。既然制约“简、便、验、廉”特色优势的根本因素在于廉价的服务得不到合理补偿，我们就必须把解决问题的着眼点放到逐步建立中医药服务补偿机制上，以解除医院和医生的后顾之忧。
第三，必须在遵循中医药自身规律的前提下真正将其纳入公共卫生服务体系。把中医药纳入公共卫生服务体系，在实践中不是一个简单的问题。中医药是作为一个完整部分被纳入还是作为一种补充措施被纳入，前景是截然不同的。不断出台鼓励和引导中医药服务的政策，是建设中国特色医疗卫生事业的根本需要，不能简单理解为是对中医药的扶持和倾斜。只有重视中医药的地位和作用，遵循中医药自身规律，才能在制度设计上坚持鼓励和引导中医药服务的目标，最终形成医疗机构愿意提供中医药服务，人民群众愿意接受中医药服务的机制。, http://www.100md.com(韩新峰 张健锋 河南省中医管理局)