远端保护与血栓抽吸之当前观点
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远端栓塞机制及后果
直接PCI时导致远端栓塞的主要物质有血栓性物质(血小板、新鲜血栓和机化的血凝块)、动脉粥样硬化斑块(胆固醇结晶、泡沫细胞和坏死核)和血管活性物质(血清素、二磷酸腺苷和血栓烷A2)。
文献报告,直接PCI导致远端栓塞的发生率为9%~15%。远端栓塞导致的直接后果是心肌组织灌注不良,表现为心肌染色差、持续ST段抬高和TIMI帧计数异常,结果致梗死面积扩大,左心室功能减退以及早期和长期预后差,5年死亡率较没有栓塞者增加8倍。
机械装置种类
预防远端栓塞的机械装置可以分为3大类:①血栓抽吸装置,包括AngioJet、X-Sizer、Thromcat和抽吸导管Rinsoirator、Pronto、Export、Diver、Rescue和Quickcat等;②远端保护装置,包括GuardWire、Proxis、Filter Wire、AngioGuard、SpideRx和EmboShield等;③血栓消蚀装置,激光、热球囊和超声溶栓。
应用时机
有关专家对应用远端保护装置和血栓抽吸装置时机的意见包括:①鉴于较大规模临床试验的结果,不建议常规应用(De Luca,2007年);②需要进一步研究来确定抗血栓装置的适应证和最佳装置(Kunadian,2007年);③鉴于现有的临床试验不主张常规应用,因此这些装置在高危患者中应用可能具有价值(Gurvitch,2008年)。
临床证据
荟萃分析现有的临床试验结果提示,应用机械性辅助装置可以改善术后TIMI Ⅲ级血流和心肌灌注血流,减少远端栓塞,但是随访30天的主要心脏不良事件、死亡率和再次心肌梗死是一个中性结果。然而,本次会议报告的TAPAS试验显示,血栓抽吸可以改善心肌灌注,降低1年死亡率和再梗死率,心肌灌注染色分级能预测30天及1年后的临床转归。
★提要
1. 在发生远端栓塞的高危患者中应用可能有价值;
2. 目前证据支持应用血栓抽吸装置,但有时远端保护装置也具有价值;
3. 需进一步研究确定不同类型装置的价值并评估临床受益和成本效益;
4. 介入医师应熟知2~3种装置的使用方法。
■使用方法
远端保护和血栓抽吸装置
10项要点
①每一类型的装置中至少熟悉一种装置的应用方法,包括抽吸装置、血栓去除装置和近端阻塞装置;②将装置放置在病变上游;③开始抽吸;④缓慢“啄食”方法;⑤可能需要多次操作;⑥如遇阻力,不要推送器械,当心钙化病变;⑦有些病变需要先预扩张,然后送过器械;⑧注意远端的分叉部位;⑨多数病例适合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;⑩如未抽出足够碎屑,在置入支架前可考虑使用滤网装置。
滤网装置 7项要点
①至少熟悉一种装置的应用方法;②使用至少大于靶血管直径1 mm的滤网装置;③有些病变可能需要先预扩张,然后送过器械,但应尽量避免;④确信滤网位置正确,同时保护主支和边支血管,并在滤网近端留有足够的空间置入支架;⑤如果远端没有放置滤网的空间,可能需要使用近端阻塞装置;⑥轻柔操作球囊/支架,降低滤网移位的风险;⑦轻柔回撤装置,避免支架断裂,可能在撤出装置后还需压低亚扩张支架。, http://www.100md.com