PCI时代的围手术期出血问题
经皮冠脉介入治疗(PCI)已成为当前冠心病的主要治疗手段,尤其是对于急性冠脉综合征(ACS)患者。ACS的病理生理改变是由于冠脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定,继而破裂导致血栓形成,因此ACS的抗栓治疗非常重要。然而与之伴随的出血风险增加也越来越受到人们的关注。在本届EuroPCR大会上,德国Hamm教授着重讲述了PCI围手术期的出血问题。
出血事件影响预后
目前认为,围手术期出血事件是影响PCI预后的重要因素,它可延长患者术后恢复时间、平均住院天数,以及增加医疗费用;重大出血事件还可导致院内死亡率增长3倍,在单病种中,急性心肌梗死患者由出血导致的死亡率增高最为明显。OASIS注册研究、OASIS-2、CURE等研究亦显示,出血致使术后30天的死亡率显著增加,并影响患者的远期预后。
出血导致死亡率增高的主要原因有:①血流动力学状况恶化;②肾上腺素过度释放;③输血诱发微循环紊乱,致使一氧化氮(NO)耗竭,发生免疫效应;④输血诱发的炎症反应;⑤出血后导致被迫停用抗栓药物,进一步增加血栓事件的风险。
出血危险因素
PCI围手术期发生出血的主要危险因素包括:①女性(OR=1.74);②年龄(每增长10岁,出血危险增加1.36倍);③肾小球滤过率(每降低10 ml/min,出血危险增加1.11倍);④心源性休克(OR=1.87);⑤急诊PCI(OR=2.22);?譾?訛紧急PCI(OR=1.46);?譿?訛慢性阻塞性肺病(OR=1.31)。而既往曾接受PCI治疗者发生出血的危险有所下降(OR=0.69)。
在当前临床工作中,抗凝/抗血小板药物的不当应用也是围手术期出血的重要因素。Alexanderd等的研究表明,普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如按照指南所推荐的方法应用,其出血事件低于随意使用时的发生率。与遵循指南使用相比,减量使用并未降低出血发生率,过量使用则使出血发生率增加15%。
出血的预防
针对如何避免重大出血事件,Hamm教授给出以下建议:①PCI术前应根据性别、年龄、肾小球滤过率、既往出血病史等具体评估每例患者的出血风险;②遵循指南合理应用抗栓药物;③避免采用没有试验依据的联合抗栓治疗;④采用桡动脉入路;股动脉入路术后尽量使用血管缝合器。
在抗栓药物方面,2005年欧洲心脏病学会(ESC)发布了首项磺达肝癸钠治疗ACS的大型临床研究(OASIS-5)结果。该项随机双盲安慰剂对照的临床试验入选41个国家2万例ACS患者。结果显示,ACS发生9天内,磺达肝癸钠在预防心血管事件、死亡和缺血发作方面的作用与依诺肝素相当,主要心血管事件发生率未见增高或降低,但出血并发症降低54%。直接凝血酶抑制剂比伐卢定在REPLACE-2、ITT等研究中同样显示出降低出血并发症的作用,但心血管事件的发生率未见降低。上述研究提示,磺达肝癸钠及比伐卢定很可能成为ACS患者抗栓药物的新选择。, 百拇医药
出血事件影响预后
目前认为,围手术期出血事件是影响PCI预后的重要因素,它可延长患者术后恢复时间、平均住院天数,以及增加医疗费用;重大出血事件还可导致院内死亡率增长3倍,在单病种中,急性心肌梗死患者由出血导致的死亡率增高最为明显。OASIS注册研究、OASIS-2、CURE等研究亦显示,出血致使术后30天的死亡率显著增加,并影响患者的远期预后。
出血导致死亡率增高的主要原因有:①血流动力学状况恶化;②肾上腺素过度释放;③输血诱发微循环紊乱,致使一氧化氮(NO)耗竭,发生免疫效应;④输血诱发的炎症反应;⑤出血后导致被迫停用抗栓药物,进一步增加血栓事件的风险。
出血危险因素
PCI围手术期发生出血的主要危险因素包括:①女性(OR=1.74);②年龄(每增长10岁,出血危险增加1.36倍);③肾小球滤过率(每降低10 ml/min,出血危险增加1.11倍);④心源性休克(OR=1.87);⑤急诊PCI(OR=2.22);?譾?訛紧急PCI(OR=1.46);?譿?訛慢性阻塞性肺病(OR=1.31)。而既往曾接受PCI治疗者发生出血的危险有所下降(OR=0.69)。
在当前临床工作中,抗凝/抗血小板药物的不当应用也是围手术期出血的重要因素。Alexanderd等的研究表明,普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如按照指南所推荐的方法应用,其出血事件低于随意使用时的发生率。与遵循指南使用相比,减量使用并未降低出血发生率,过量使用则使出血发生率增加15%。
出血的预防
针对如何避免重大出血事件,Hamm教授给出以下建议:①PCI术前应根据性别、年龄、肾小球滤过率、既往出血病史等具体评估每例患者的出血风险;②遵循指南合理应用抗栓药物;③避免采用没有试验依据的联合抗栓治疗;④采用桡动脉入路;股动脉入路术后尽量使用血管缝合器。
在抗栓药物方面,2005年欧洲心脏病学会(ESC)发布了首项磺达肝癸钠治疗ACS的大型临床研究(OASIS-5)结果。该项随机双盲安慰剂对照的临床试验入选41个国家2万例ACS患者。结果显示,ACS发生9天内,磺达肝癸钠在预防心血管事件、死亡和缺血发作方面的作用与依诺肝素相当,主要心血管事件发生率未见增高或降低,但出血并发症降低54%。直接凝血酶抑制剂比伐卢定在REPLACE-2、ITT等研究中同样显示出降低出血并发症的作用,但心血管事件的发生率未见降低。上述研究提示,磺达肝癸钠及比伐卢定很可能成为ACS患者抗栓药物的新选择。, 百拇医药