有感一例引人注目的支架断裂——来自2008 EuroPCR并发症会场的报告
 |
 |
经皮冠脉介入治疗(PCI)术后支架断裂的发生率在绝对数字上低于其他并发症,但一旦发生,处理起来非常棘手。本届EuroPCR大会对此特设专题讨论会,并由巴西、保加利亚、加拿大、中国及南非的5位教授进行现场点评,笔者作为中国代表出席讨论。在此与读者分享的是由韩国Choi医师带来的开场报告。
首发病情
73岁男性患者,急性前壁非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),以心源性休克为首发症状,合并糖尿病肾衰竭,并接受透析治疗。急诊冠脉造影显示:前降支慢性完全闭塞病变(CTO),回旋支重度狭窄,右冠脉(RCA)中段急性闭塞、无明显钙化或扭曲成角。
问题1:急诊应采取何种治疗策略?
现场表决:选择主动脉内球囊反搏(IABP)支持下开通RCA者占66%;选择急诊外科搭桥术和保守治疗者各占10%。与会专家认为,介入治疗是心源性休克的首选方案,该患者病情危重,应在IABP支持下行PCI;也有专家指出,对于严重低血压状态者,也可应用心脏辅助装置(如Impella)。
, 百拇医药
处理:术者顺利开通右冠脉,置入38 mm裸金属支架,狭窄消失,血流TIMI Ⅲ级(图2)。
问题2:其他非梗塞相关动脉是否需要处理?何时处理?
现场表决:由于患者有多支严重病变,仅处理RCA不足以改善缺血性心功能问题,现场的共识是,急诊期如血流动力学稳定,则避免处理非梗塞相关动脉,选择1周或更长时间分段手术。
处理:2周后于前降支和回旋支置入4枚Cypher支架,即刻影像效果比较理想。
病情急转
3个月后患者出现明显胸闷气短,心电图较前无明显变化,超声心动图提示大量心包积液合并心尖下壁运动障碍,可见直径为50 mm的高密度圆形实质(并经CT证实)。急诊冠脉造影示左冠脉支架内无狭窄,血流良好。当显示右冠脉造影时,全场观众一阵嘘声,原38 mm支架中段断裂致假性动脉瘤形成,动脉瘤破裂后血液流入心包(图3)。
, 百拇医药
问题3:此时该采取介入带膜支架修补还是外科修补?
现场表决:笔者第一反应是立即送外科手术修补,理由是支架断裂后无论造成闭塞还是破裂,导丝的再次通过几乎无可能。但现场44%选择尝试介入处理,亦有专家提出应用软的超滑导丝进行尝试。
处理:术者尝试导丝通过失败,经外科开胸修补搭桥后救治成功。术者总结道,支架断裂现象虽然少见但后果严重,即便是非扭曲血管使用过长支架也应保持警惕。
笔者有感
断裂原因 支架断裂最可能原因是支架质量问题,在一些特殊病变使用过长支架是对支架质量的重要考验,应将结果反馈给厂家,同时也提醒医师在使用时应对冠脉血管作一评估。根据结构,支架可分为管状支架和网状支架,较长的网状支架在冠脉弯曲处易发生断裂。一般说来,在桥血管和右冠拐弯处断裂几率较高,而且结构设计不同的支架金属疲劳情况也有差异,过长的支架在血管扭曲处心动周期中能承受的压力有限,再加上内膜损伤、金属疲劳等,极易发生支架断裂。
, 百拇医药
断裂发生率 支架断裂如无临床症状和造影随访,常常不易被发现,尤其是在X线下支架结构如看不清楚,很难判断,常需血管内超声(IVUS)来判明,但IVUS尚未普及,因此也有漏诊的可能,所以支架断裂的发生率应不止韩国不完全统计的 2.6%。
预防及处理 对患者自身的判断和对支架特性的了解是防止支架断裂的有效方法,对于支架断裂但未出现任何症状的患者应密切随访。在断裂的支架处再置入支架未必是很好的选择,如因此出现血管闭塞或穿孔,应及时考虑外科修补。
图1陈韵岱教授现场点评
图2 开通右冠脉,置入支架 图3 冠脉假性动脉瘤破裂, 百拇医药