急性冠脉综合征治疗若干进展——EuroPCR2008 ACS专题报告总结
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■ UA/NSTEMI
鉴别UA与NSTEMI
不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)的病因和临床表现相似但是严重程度不同,其主要不同表现在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害,以致于能够检测到心肌损害的标志物。一旦确定没有心肌坏死的标志物释放(至少间隔6小时以上采集2次以上血标本),就可以将急性冠脉综合征(ACS)患者诊断为UA。而标志物浓度超过正常范围时,则诊断NSTEMI。
因此,鉴别UA(血液中检测不到标志物,心电图呈一过性缺血性变化)与NSTEMI(生化标志物增高)不能仅靠临床表现。
对比两部指南的异同
2007年欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)先后发表了UA/NSTEMI诊断与治疗指南。
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共同点:①均将肌钙蛋白作为心肌梗死诊断的“金标准”;②强调对患者进行危险分层的重要性和多种生化标记物在危险分层中的意义;③强调抗栓治疗的方式和时间的重要性,要评估出血风险;④不同性别对治疗效果没有影响,因此要采取同样的治疗;⑤监测肾功能并根据肾功能调整药物剂量。
不同点:两部指南均建议应用普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗,但建议力度有所不同(编者注:详见本报2008年5月22日C8版)。
介入治疗的时间窗及益处
专家们一致认为,冠脉搭桥术(CABG)和经皮冠脉介入治疗(PCI)可以明显降低UA/NSTEMI高危患者的长期死亡率;早期介入治疗的受益明显大于风险,并且采用阿司匹林/氯吡格雷/阿昔单抗三联抗血小板治疗+支架术可以明显降低PCI的早期风险;根据危险分层来选择治疗策略和时机(表1),可以使患者最大受益。
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辅助治疗与出血风险
识别出血高危患者
1. 经股动脉途径进行介入治疗仍然是发生严重出血的高危因素之一。然而,由于介入器械的小型化以及抗凝治疗的进步,严重出血发生率由1995年的8%以上,降低到目前的4%左右。
2. ACS患者本身就是发生严重出血的高危人群,病情越重,出血发生率越高。研究显示,整个ACS患者的严重出血发生率为3.9%,其中UA为2.3%,NSTEMI为4.7%,STEMI为4.8%。
3. 使用抗凝药物的患者也是高危患者,尤其是使用普通肝素的患者。观察显示,使用普通肝素的患者严重出血的发生率为3.9%,使用低分子量肝素者为2.4%,联合使用普通肝素+血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者为8.3%,联合使用低分子量肝素+GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者为2.9%。
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4. 多因素回归分析显示,高龄、女性、有肾功能不全病史、有出血史、使用抗凝药物和接受介入手术的患者都是发生严重出血的高危患者。
5. 使用抗凝药剂量过大的患者是发生严重出血的高危人群。CRUSADE研究显示,应用普通肝素、低分子量肝素和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量错误率分别为38%、17%和65%,其中15%的严重出血与严重超量使用有关。严重超量使用主要是没有根据肾功能和体重调整用药剂量。
如何预防出血
1. 根据每例患者的年龄、性别、体重、肌酐清除率和既往出血史来确定发生出血的风险。
2. 根据评估结果,适当调整抗栓药物剂量。
3. 应用证明能够降低出血风险的药物。
, 百拇医药 4. 避免联合使用抗栓药物,除非有特殊指征。
5. 尽可能使用小直径指引导管和采用桡动脉途径施行PCI,或使用股动脉途径后应用血管闭合装置。
■ STEMI
直接PCI的价值
直接PCI策略包括对所有ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者施行冠状动脉造影,然后根据造影结果实施直接PCI(90%~95%)、外科CABG( 2%~4%)或药物治疗(3%~5%)。在所有治疗STEMI患者的策略中,直接PCI的成本效益最佳,虽然保守治疗花费最少,但是事件发生率最高。
一项比较直接PCI与静脉溶栓的研究(Lancet 2003, 361:13)显示,直接PCI组的30天死亡、再梗死、卒中和联合终点发生率均低于静脉溶栓组。PRAGUE-2试验显示直接PCI的5年无事件存活率明显高于静脉溶栓组。DANAMI-2试验(1129例)显示,与原地溶栓相比,从小医院转运到大医院做直接PCI,30天主要终点降低5.7%。
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药物辅助治疗共识
STEMI药物辅助治疗主要包括溶栓药物、氯吡格雷、GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和比伐卢定的应用。目前研究提示:①比伐卢定替代肝素还需要有更多的证据;②早期给予负荷剂量的氯吡格雷有益;③阿昔单抗应当应用于高危患者;④进入导管室前给予GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或全量溶栓或半量溶栓+GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂施行易化PCI,并没有临床获益,甚至有害。
药物辅助治疗临床证据
溶栓 ASSENT-4研究在STEMI患者中比较了替奈普酶+PCI与直接PCI的有效性和安全性。30天和90天随访的结果提示,替奈普酶+PCI的有效性和安全性不如直接PCI。FINESSE试验在STEMI患者中比较了溶栓+GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂+PCI与直接PCI的有效性和安全性。90天随访显示,与直接PCI比较,联合治疗组的死亡率增加0.9%,非致死性心肌梗死下降1.6%,严重出血发生率增加2.2%。
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氯吡格雷 PCI-CLARITY研究在1863例STEMI患者溶栓后施行PCI,然后应用氯吡格雷或安慰剂,对照结果显示,氯吡格雷组的死亡、心肌梗死和卒中的联合终点明显降低,而严重出血发生率无明显差异。
GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 荟萃分析RAPPORT、ISAR-2、ADMIRAL、CADILLAC和ACE多项评估阿昔单抗应用于直接PCI试验的结果显示,与对照组相比,阿昔单抗组死亡+心肌梗死+靶血管重建的联合终点和6~12个月死亡率均明显降低。此外,直接PCI前应用阿昔单抗可以改善TIMI 3级血流。
比伐卢定 HORIZONS试验比较了比伐卢定(1800例)与普通肝素+GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性和安全性,比伐卢定组30天净临床不良事件发生率、严重出血和心源性死亡率均明显降低,但是主要心脏事件和非心源性死亡的发生率无明显不同。
图1 动脉粥样硬化损伤
微生物、自身抗原和炎症分子可激活T细胞、巨噬细胞和肥大细胞,导致其分泌炎症细胞因子,降低斑块的稳定性;并促使细胞产生蛋白酶及促凝血因子,直接参与斑块破裂部位的血栓形成。, 百拇医药