心力衰竭非药物治疗技术解析
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心脏再同步化治疗
CRT在传统双心腔起搏基础上起搏左心室,遵照一定房室间期和室间间期顺序发放刺激,恢复心脏运动同步性,从而改善心脏功能。
2005年,美国心脏学会和美国心脏病学会将心衰合并心脏运动不同步(QRS时限大于120 ms)列为CRT治疗的Ⅰ类适应证。相关内容如下:
对于现时或之前有症状并伴有左室射血分数(LVEF)下降者,除非有禁忌证,符合以下条件均应接受CRT治疗:LVEF≤35%;窦性节律;接受了指南推荐的充分药物治疗,纽约心功能(NYHA)Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级患者;心脏运动不同步。
2007年欧洲心脏病学会(ESC)心衰指南指出,尽管接受了最佳药物治疗,但仍有症状、NYHA III~IV级、LVEF≤35%、左心室扩大、窦性心律、QRS波群增宽的心衰患者,具有接受CRT和心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)治疗的适应证。此外,该指南还提出,CRT可降低心衰发病率和死亡率(ⅠA类证据水平),CRT-D对于功能状态良好,预期生存期1年以上的心衰患者是一种可接受的治疗选择(ⅠB类证据水平)。
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2006年,我国CRT适应证规定出台,与上述ESC推荐标准一致。
左室辅助装置
1966年,DeBakey等对双瓣膜置换术患者置入血泵,成为心脏术后首个使用LVAD者。目前已有数十种LVAD可用于心脏支持治疗。
LVAD是指用人工制造的机械装置,部分或完全替代心脏泵血功能,保证全身组织和器官的血液供应。根据工作原理不同,LVAD分为滚压泵、搏动泵、旋转泵和全人工心脏。安置LVAD多需在体外循环下经正中切开胸骨,也可经左胸入路完成。LVAD入口插入心脏内,出口置入主动脉中。
LVAD可减轻左心室负荷、改善心衰症状。此外,还可通过正常化心室压力-容积,使肥大心室逐渐缩小,从而逆转左室重塑,降低死亡率。LVAD主要应用于心脏手术后心功能不全、心脏移植前临时支持,以及晚期心衰永久支持治疗。其中,永久支持治疗仅限应用于不可逆心衰终末期,不适合接受心脏移植者。
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LVAD治疗的适应证尚无统一标准。目前认为,药物无效或主动脉内球囊反搏后心脏指数<2.0 L/(min·m2)、动脉血压<80 mm Hg或平均动脉压<65 mm Hg、肺毛细血管楔压>20 mm Hg、成人应用利尿药后尿量<20 ml/h、体血管阻力>210 kPas/L、药物治疗无效者可接受LVAD治疗。
心脏移植
1967年, Barnard成功实施了人类首例同种异体原位心脏移植。在70年代,受心脏移植后排斥反应和感染等问题困扰,心脏移植发展进入低潮阶段。随着80年代新型抗排斥反应药物的推出和手术技术的改进,心脏移植技术得以大幅进展。
心脏移植术分为原位和异位心脏移植。前者先切除病变心脏,再在原位植入供心。后者是指保留患者自身病变心脏,在身体其他部位将供心与之并列连接。异位心脏移植术过程复杂、并发症较多、应用较少。
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目前认为,经完善内科保守治疗和常规外科手术均无法治愈的各种终末期心脏病患者;其他重要脏器,尤其是肺脏无不可逆性病变或影响长期生存因素的精神状态稳定者可成为心脏移植受体。供体选择标准一般需符合以下条件:ABO血型相配且T淋巴细胞交叉配型阴性;无心脏病史;无恶性肿瘤与感染性疾病;艾滋病病毒与肝炎抗原血清学检查结果均为阴性;体重与受体相差小于20%等。
心脏移植后最严重的后果是排斥反应。同种心脏移植排斥反应分为超急、急性和慢性3种类型。心内膜活检是诊断排斥反应的金标准。常用免疫抑制剂包括环孢素A、硫唑嘌呤、糖皮质激素类药物、抗淋巴细胞抗体和抗胸腺细胞球蛋白等。为最大限度抑制各免疫机制,发挥免疫抑制剂作用,多需联合用药。
★ 心脏再同步化治疗(CRT)增加心脏射血、改善心衰症状和生活质量,降低全因死亡率。
★ 左室辅助装置(LVAD)可减轻左心室负荷、改善症状。
★ 随着强有效免疫抑制剂问世与移植技术的改善,心脏移植治疗将逐步完善。, 百拇医药