高级临床护理新技能新进展学习班(004)
国家级继续教育项目“高级临床护理新技能新进展学习班”
◇青岛大学医学院附属医院 硕士生导师 于兰贞
于兰贞简介
于兰贞(1953～)女，山东潍坊人，主任护师，硕士研究生导师，1974年毕业于山东益都卫校，历任病房护士、医疗组长，护理部干事、副主任、主任等职，现任青岛大学医学院附属医院临床技能继续教育培训中心主任。2002年成立了山东省第一个静脉输液技术研究指导小组，近年来主编著作四部，卫生部医学视听教材三部，获国家专利1项，山东省科学进步奖1项，发表论文四十余篇，现为卫生部护理专业发展专家库成员，山东省护理学会副理事长，同时担任多家杂志编委。
第一单元
经外周导入中心静脉置管护理新进展
, 百拇医药
外周导入中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一种由外周静脉插入，导管末端定位于中心静脉的静脉通路建立技术。早在二十世纪七十年代PICC作为一种静脉高营养的给予途径被引入临床。二十世纪八十年代期间，它的设计更有利于医护人员在床旁操作。到了九十年代开始引进我国并在临床上广泛地应用，被用于输血、营养支持、肿瘤化疗、抗生素输入，甚至可以用来抽取血样。在过去的几十年里，相关的护理文献已经证明PICC是安全并且有效的。它不仅可以减少病人的住院天数，而且可以减轻病人因反复穿刺和住院天数的延长所承受的压力和痛苦。本文就PICC临床应用进展情况综述如下。
PICC的适应证
1.输注高渗性、刺激性的液体(例如：TNP、肿瘤化疗患者)
2.持续地注入麻醉药的患者
, 百拇医药
3.极低体重儿(ELBW)
4.危重症病人，用于输注药物及中心静脉压的监测
5.需要接受6～12周持续治疗或接受数周抗生素治疗的患者
6.间断性地接受长期治疗的患者
7.需长期输液但外周静脉条件很差或缺乏外周静脉通道的患者
8.需反复采血的患者
9.家庭病床的患者
禁忌症
1.穿刺部位先前有感染、静脉炎或血管太差
2.患有严重出血性疾病的患者
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3.严重的免疫功能低下的患者
4.上腔静脉综合征的患者(superior vena cava syndrome)
5.因手术或创伤致穿刺侧手臂发生变形的患者(例如：乳房切除术后、穿刺侧手臂烧伤或形成瘢痕)
6.淋巴管性水肿的患者
7.肘前静脉辨别不清或扪不到
8.患者不同意或没有专门人员给予置管
穿刺法
1.导管选择
(1)导管材料的选择：聚四氟乙烯树脂、硅树脂、聚氨酯导管材料的导管与聚氯乙烯、聚乙烯材料的导管相比感染的发生率低，并且美国的疾病预防控制中心研究表明，聚氨酯、硅树脂材料的导管发生血栓的危险性比聚氯乙烯、聚乙烯低。
, 百拇医药
(2)导管口径选择：研究表明导管并发症的发生率随着导管规格的增大而增加，M R Loewenthal等的研究证明3Fr规格的导管最适于成人。
2.血管选择
评估患者的血管以确定是否可以进行穿刺。观察血管的解剖结构、尺寸及是否有损伤，触膜是否有硬化、触痛感。穿刺最佳的静脉是肘正中静脉，其次是贵要静脉，再次是头静脉(此静脉常用于儿童和上臂肿胀的肥胖患者)。
3.穿刺部位的选择
穿刺部位的选择与随后发生的导管相关性感染及静脉炎的发生都有关系。对于成人下肢穿刺比上肢穿刺发生感染的危险性要高。最佳穿刺位置为肘窝下二横指处，穿刺位置过低则血管相对细，易引起血液回流障碍和机械性静脉炎等并发症；穿刺过高可能损伤神经及淋巴回流系统，且日常生活不便。
4.穿刺步骤
, 百拇医药
按医嘱使用PICC导管，操作前了解病人凝血机制，向患者解释操作的步骤，签署知情同意书。操作时应严格无菌操作(戴无菌手套时勿施滑石粉，以防滑石粉脱落入导管而引起静脉炎)。用氯化钠溶液预先冲洗导管并用无菌剪刀修整到与患者相适的长度(成人为从穿刺点开始沿着静脉走向至腋窝再至第二、三肋间隙之间或到锁骨下大约2～3英寸的距离。儿童为从穿刺点沿静脉走行方向至右侧胸骨旁线与第二肋间交点的长度即为插管长度)，注意不要剪导管中的导丝。患者置于仰卧位、穿刺侧手臂外展与躯体成90°(儿童穿刺侧上肢与躯干成45°)，穿刺时可用或不用局麻药。穿刺部位用洗必泰或是乙醇溶液消毒，扎止血带、铺无菌手术巾，通过观察及触摸来评估预穿刺的静脉，摘去针套，以15～30°进针穿刺静脉，见回血后继续进针0.25～0.5英寸，以确保针在血管中，向前推进插管鞘入血管。将穿刺针从插管鞘中撤出(用拇指压迫导管鞘的近端可以减少出血)并将导管插入插管鞘中，松开止血带将导管送入中心静脉预定的深度，此时要求病人头部转向穿刺侧肢体、下颌贴近穿刺侧肩部，以防止导管误入颈静脉。插入PICC导管后，将插管鞘移出PICC导管。固定导管，将导丝从导管中撤出抽回血以确定插入的位置(这对于3Fr规格的导管可能不太容易操作)。用10ml的生理盐水冲洗各个管腔并妥善固定导管。穿刺点覆上透明敷贴。拍X线片确认导管的具体位置，判断导管尖端是否位于上腔静脉的下1/3处。
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第二单元
提高PICC穿刺成功率的方法
尽管护理人员从事外周导入中心静脉插管这项技术已多年，但是因种种原因，临床上仍存有一定比例的插管失败或插管困难的情况。MR Loewenthal等的研究证明插管次数超过一次的患者更容易发生早期的并发症。并且如果插管的静脉早先受到过损伤则它更容易在接下来的插管中发生血栓性静脉炎。很多的证据表明利用超声对血管通路的成像可以解决插管失败或插管困难这些问题。现在美国健康护理质量研究机构和疾病预防控制中心大力提倡运用静脉超声来指导PICC导管的插入，因为此项技术能够使血管通路畅通从而提高了置管的成功率，并且避免了过去解剖标记法插管所带来的并发症。
静脉超声
在PICC置管中开始应用超声技术始于二十世纪九十年代；在这之前，PICC置管成功率在56%～70%之间，这意味着有30%～44%的插管失败的病人需要接受价格昂贵的介入技术的干预。
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静脉超声是利用探头将声波传送到机体组织的，其回声强弱因组织、液体、骨骼的密度而不同。组织密度越高，超声显影屏中的图像越深。静脉与动脉都能被鉴别出来。这种技术可以指导操作者将针插入选定的血管。肉眼看不清或摸不清的静脉也可以通过此技术正确评估。
静脉超声的工作原理
运用超声来指导静脉穿刺时，当手握式超声探头(也称作是传感器)接触病人的皮肤时显影屏中可以得到病人静脉横断面或是矢状面的影像。当将探头放在与病人静脉垂直的位置时，此时，在超声显影屏中你会发现静脉呈一圆环状；将探头与静脉平行放置，显影屏中就会显示静脉的纵向图，这有助于指导穿刺。通过移动手臂上方的探头，显影屏中的静脉纵向图能指导穿刺者沿着静脉通道，观察静脉的瓣膜、有无狭窄和其它有关静脉的异常情况。操作者可以一只手来操作超声探头，另一只手来进行静脉穿刺。为了保持穿刺部位的无菌，在探头上需覆盖一层无菌单并用无菌润滑剂。操作者在静脉穿刺中可以让助手来根据操作需要来调整超声仪器。超声技术，像其他的许多技术一样，要求操作者要有经验、眼手协调一致并且具备一定的想象力。
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静脉超声的应用价值
1.降低了病人因插管失败而接受介入干预的数量，比例从以前的30%～40%降到5%～7%。
2.使病人在住院期间静脉穿刺的次数减少到1次或2次，提高了病人的满意度。
3.研究表明，运用超声来指导中心静脉导管的插入与过去解剖标记法插管相比，明显地降低了机械性并发症的发生(RR=0.22；95%的可信区间[CI]=0.10～0.45)。
4.超声能指导操作者对所要穿刺的静脉做出全面地评价，可以确定要穿刺的静脉通道是否存在静脉阻塞或是静脉狭窄等情况。
5.超声也有助于操作者看清血管腔中的固体物质，例如导管或血栓，这对操作者将要进行的插管工作提供了参考。
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6.最近的一项荟萃研究表明超声可以判断血管的位置或给我们以实时的指导从而提高插管的成功率，减少了插管次数并降低了颈内静脉和锁骨下静脉插管的并发症。
7.超声对于肘前或是上臂静脉血管不清的患者所起的作用更大。
第三单元
PICC导管固定法
PICC导管普遍应用于医院、家庭中接受间断性或是长期性静脉治疗的病人。但是中心静脉置管后会产生一系列的并发症，包括感染、静脉炎、中心静脉血栓形成、导管移位、渗漏、导管阻塞等。这些并发症中最常见的是导管移位与导管相关性血流性感染，其中导管移位的发生率为5%～31%。护士需要花费大量的时间与精力来处理导管的移位或脱出；此外由于移位引起的再次置管也加重了病人的经济负担，更为严重的是病人可能会因此而发生感染、静脉炎、血栓形成等问题，严重影响了病人的治疗。
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常用的导管固定法
临床上最常用的是胶带固定法、缝合固定法，在穿刺点上覆盖纱布敷料或者是贴透明敷贴。很多医务人员趋向于用透明敷贴，因为这样既能保证导管的稳定性又利于观察穿刺部位的情况；同时透明敷贴敷料也发挥防水、抗菌的屏障作用。
1.胶带固定法的缺陷
胶带法可作为一种固定导管的方法，但是存在着以下的缺陷:
(1)胶带很难保持清洁。因为在给已经消过毒的皮肤贴胶带之前，护理人员可能把胶带撕成细条并把它们粘在就近的床栏上、椅子上或是输液装置上等等。即使使用静脉器械包里无菌胶带，它也不会永远地保持无菌。多伦多大学的一项研究发现：24小时以后，对胶带进行随机取样，74%的可以培养出病原微生物。
(2)胶带除了会引起皮肤过敏或感染等情况，污染的胶带也会引起皮肤上的细菌向穿刺部位的迁移。由此可引起致命性的导管相关性血流性感染。
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(3)胶带也会撕破手套，从而使操作人员的皮肤直接接触病人的伤口。在1995年的一项研究中，受试者戴着手套揭下衣物上的胶带，过后40%的手套出现漏洞。
(4)汗液、引流物、潮湿的环境或病人的移动都可能引起胶带松动，从而导致导管的移位。而导管的不稳定或导管移动进而会引起液体的外渗或浸润从而对血管产生机械性的损害。
2.缝合法的缺陷
缝合法主要用来固定导管翼，此法可以防止导管脱位，但是也存在着某些不容忽视的缺陷：
(1)用缝合法来固定导管会引起疼痛、造成伤疤形成。
(2)缝合法引起导管相关性血流性感染的几率大。因为，皮肤上的菌群可以通过缝合口进入机体，并且缝合法也能促使导管插入部位的细菌繁殖。
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(3)医务人员有发生意外针扎的危险。相关数据报道，1000例导管缝合术中有25～39例出现医务人员针扎事件。并且，据估计仅有5%的针扎事件被予以真实地报道。
新的导管固定方法:固锁法(StatLock)
近年来，StatLock作为一种非缝合性固定导管的方法用于PICC导管和其他中心静脉装置的固定。
1.固锁法简述
StatLock是由一个无菌的、不含橡胶的、背面戴有粘性的弓形垫和铰链夹组成。它是利用铰链夹穿过导管翼上的缝合孔来固定导管的。
2.固锁法的优点
(1)许多研究证明这种形式的固定方法降低了导管的脱出率和再次插管率、提高了导管的留置时间。
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(2)降低了因导管移位发生的并发症，例如静脉炎、浸润、外渗、脱出、导管分离、阻塞、感染等。
(3)避免了导管周围的皮肤受损并且可以降低细菌繁殖，降低导管相关性血源性感染。
(4)降低了医务人员因针扎而感染血液传播性疾病的几率。
(5)这种固定方法病人感觉更舒适。
第四单元
PICC置管后敷料更换
敷料更换时间为置管24小时后更换敷料一次。之后，透明敷贴每一周更换一次；纱布敷料至少每48小时更换一次。具体更换敷料的时间按照厂商的规定。美国疾病控制中心(CDC)建议当敷料受污、潮湿、破损、松动时，应立即更换。为避免敷料下潮湿，出汗多的患者应勤更换。
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步骤
物品准备：无菌布单、聚维酮碘和酒精棉签(各3个)、2个口罩、清洁手套与无菌手套各1副、无菌皮肤防护剂药签、透明敷贴、胶带、酒精棉球、1个单腔或是2个双腔PICC注射帽。
(1)首先，洗净双手，操作者与患者戴口罩，紧靠患者手臂处建立一个稳固的无菌区，在此区上铺上无菌治疗巾，将患者的手臂放在无菌治疗巾上。
(2)戴清洁手套，移走旧的敷料，方向为从导管的注射针座向患者的头端，一定要小心操作避免将导管拔出。摘下手套与旧敷料一并弃去。
(3)操作时切忌牵拉、损坏导管。用酒精棉球擦去旧的血迹和聚维碘酮，方向从穿刺部位擦向导管注射针座，方式为从穿刺点开始螺旋式向外消毒，一次一个棉球，重复两次。
(4)用聚维碘酮棉签从穿刺点向外呈螺旋式消毒，消毒范围为穿刺点上下10～15cm范围，一次一个棉球，重复两次，让消毒处自然干燥。从穿刺点向外用皮肤防护剂药签擦拭后让皮肤充分干燥。注意：不要在置管部位涂抹任何的药膏。临床试验目前还没有证实它的有效性，抗菌药膏有可能会增加真菌的聚集。
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(5)敷料覆盖，覆盖住穿刺点及导管注射针座。在标签上注明敷料更换的日期、具体时间及敷料更换的间隔时间。
(6)患者的PICC导管可能是单腔或是双腔的，按照厂商的建议来固定管道和更换注射帽，用酒精棉球(如上所述)来清洁导管末端并盖上无菌注射帽，冲洗各个管腔。若是有延长的装置也应逐一冲洗并牢固地加以连接。
(7)妥善地固定导管及延长装置。固定管道时要有灵活性。例如，将其固定在患者的上臂，这样有助于预防皮肤刺激症状的发生并且也可使导管藏于衣袖里不至暴露于外界环境中，减少了污染的机会。
(8)敷料更换后需记录穿刺部位的外观、患者的反应、管道的体外长度等。
第五单元
PICC置管后拔管
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物品准备
物品准备：无菌和清洁手套各1副、封闭性敷料、消毒溶液、抗生素软膏、4cm×4cm无菌纱布、计量卷尺。
操作步骤
1.操作前嘱患者排尿，解释拔管的过程并鼓励患者拔管过程中有任何的不适应告诉操作者。
2.洗净双手，将患者置于仰卧位(此体位可以预防空气栓塞的发生)。戴清洁手套，将旧敷料取下，评估穿刺点是否有感染的征象(注意此时应停止经此部位的一切治疗)。
3.摘下清洁手套，洗净双手。将固定导管的相关装置移开(注意不要损坏导管)，消毒溶液消毒穿刺点周围的皮肤并使之干燥。将拔管器械包打开并戴上无菌手套。要求患者做瓦尔萨尔瓦动作(堵鼻鼓气法)，深呼吸并屏住直到要求停止。当患者屏气时，轻轻地将导管拔出。
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4.用4cm×4cm无菌纱布覆盖于穿刺部位上，起局部压迫止血的作用并可防止空气进入。此时患者可以开始正常呼吸，在穿刺部位涂上抗生素软膏并覆上无菌封闭敷料。
5.检查导管尖端的完整性，测量导管的长度并与穿刺后所记录的导管长度作比较，若有差异应通知医生。
6.做拔管后记录，包括：穿刺部位的相关情况、导管的长度、拔管时遇到的困难、拔管后穿刺部位所用的敷料等。
7.拔管后应每24小时更换一次敷料直至穿刺部位上皮形成或结痂。
拔管困难的原因及对策
调查表明有7%～12%的PICC拔除有一定的困难。尽管发生率相对地比较低，但是认识其产生原因及对策是很有必要的。
1.静脉痉挛：静脉痉挛是导致导管拔除困难最常见的原因。血管肌层含有平滑肌当受刺激时容易发生收缩。因为拔管时导管经过许多的静脉瓣及弯曲，并且静脉管腔逐渐变窄，这样就会刺激血管发生收缩。患者会诉说有锐痛感或沿着静脉通道有麻木感同时操作者也会突然感觉到有阻力。如果拔管时感觉到有阻力，立即停止拔管。变动手臂的位置试着再次拔管。如果仍有阻力，此时通过温暖上臂、湿热上臂、让患者饮热饮料等，15～20分钟后试图再次拔管。如果仍然有阻力需停止操作，将敷料盖住穿刺部位及拔除的导管上并通知医生。一般情况下12～24小时痉挛会消失。其它的干预措施如输入热盐水、血管扩张剂、舌下含****、钙通道阻塞剂、局部应用硝酸甘油软膏等，但是这些措施的有效性还没有得到进一步的证实。
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2.迷走神经反应：害怕疼痛或其它情绪的影响都能刺激迷走神经。拔除PICC管时会使患者感到不适，特别对于那些有过不愉快拔管经历的患者表现更为明显。早期的体征是苍白、出冷汗、恶心。血管迷走神经综合征会导致低血压和窦性心动过缓，最终造成眩晕和晕厥。
拔管时出现任何上述的症状，应停止拔管。安置患者于仰卧位，前额或颈后敷冷毛巾并让患者做缓慢的深呼吸。敷料盖住导管外露部分并查明触发因素。当所有的症状都消失，患者感觉舒适、放松时再试图拔管。
3.静脉炎：静脉炎常常由血管内膜创伤引起。症状和体征包括：沿置有导管的静脉出现触痛感和发红。若怀疑静脉炎应将患侧手臂抬高，告诉患者尽量避免使用穿刺侧手臂，上臂持续热敷大约三天。如果症状解除可试图拔管。
4.血栓形成：在静脉壁、导管外壁、导管尖端的血凝块会形成血栓。它的存在可无任何的症状。一般地，早期的症状为冲洗时流速降低、有阻力感。
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5.注意事项：如果拔管时只能拔出4英寸或者是更短，应立即停止拔管。因为在锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉等静脉中没有静脉瓣，早期的阻力表明导管的末端存在大的血块。如果导管拔出4英寸或更长感觉到有阻力，停止拔管，此时可能是静脉痉挛或是血栓形成所引起的。由于静脉痉挛是引起拔管困难最常见的原因，所以应就静脉痉挛采取相关措施，如果阻力持续存在则需通知医生，切忌再拔管，直到对血栓有进一步的研究并通过放射确定其大小及位置。如果发现上臂肿胀，切忌拔管，应首先通知医生确认血栓位置及大小。如用力拔管会导致栓塞形成或对静脉壁产生更大的创伤，从而进一步导致血栓形成或是穿破静脉壁。
第六单元
PICC导管的冲洗
大多的PICC导管的末端是开放的，为了预防导管末端发生血液凝固，采取以下措施：输液前用生理盐水冲管，于每次使用后或在不使用时每12小时，用每毫升10个单位的肝素溶液3ml冲洗导管，抽取血样后先用20ml0.9%的氯化钠溶液冲洗管道，后再用肝素溶液冲洗。在注射最后0.5～1ml时以正压封管。对于末端闭合的PICC导管，操作规程有着轻微地不同，这种导管的末端有一个阀门，当不输入液体时，阀门可以自动关闭。因为阀门可以预防导管末端发生血液凝固的现象，所以，此类PICC导管不需常规的用肝素溶液加以冲洗。按照厂商的要求于每次用后或在不使用时每周用5ml0.9%的氯化钠溶液冲洗管道，抽取血样后用20ml0.9%的氯化钠溶液冲洗管道即可。
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应用肝素的有关探讨
临床上应用肝素作为一种抗凝血剂用于抑制血小板凝集和血栓形成始于1930年，它对于预防血栓形成产生了很好的抗凝效果，其作用机理在于作为一种催化剂刺激抗凝血酶Ⅲ的产生从而发挥抗凝作用。
1.肝素的应用及潜在并发症
临床上有关的护理人员常规地用肝素稀(释)溶液来冲洗PICC导管以此来降低纤维蛋白的聚集和血块的形成。然而无论何种剂量的肝素也会诱发血小板减少症(HIT)。暴露于肝素而引起免疫应答很罕见，但是却潜在的威胁着患者的生命，特别是对于凝血功能差、出血疾病的患者尤其危险。
进行药物治疗的患者特别是那些接受数种药物进行间歇治疗的患者，每天需要接受几千单位的肝素溶液以及术后肝素预防、静脉滴注肝素用于治疗深静脉血栓的患者等发生HIT的危险性高。HIT会产生免疫介导的血小板激活、产生凝血酶及动静脉的血栓形成。调查表明低浓度的肝素冲洗管道所诱发的血小板减少症的发生率为0.5%～1.0%。患者先前用过肝素的发病率为10%，平均发病时间为1～2天。
2.应对措施
因为肝素诱发的血小板减少症很难治疗，所以有必要采取措施减少它的发病率，有关部门考虑到采用生理盐水取代肝素溶液冲管，提议采用带有正压阀的静脉装置，例如：可来福无针密闭输液接头，它无需抗凝剂封管，只需用生理盐水10ml即可。可来福接头因具有无需针头、感染率低、无需肝素液封管等优点，临床应用日益广泛。, 百拇医药
◇青岛大学医学院附属医院 硕士生导师 于兰贞
于兰贞简介
于兰贞(1953～)女，山东潍坊人，主任护师，硕士研究生导师，1974年毕业于山东益都卫校，历任病房护士、医疗组长，护理部干事、副主任、主任等职，现任青岛大学医学院附属医院临床技能继续教育培训中心主任。2002年成立了山东省第一个静脉输液技术研究指导小组，近年来主编著作四部，卫生部医学视听教材三部，获国家专利1项，山东省科学进步奖1项，发表论文四十余篇，现为卫生部护理专业发展专家库成员，山东省护理学会副理事长，同时担任多家杂志编委。
第一单元
经外周导入中心静脉置管护理新进展
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外周导入中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一种由外周静脉插入，导管末端定位于中心静脉的静脉通路建立技术。早在二十世纪七十年代PICC作为一种静脉高营养的给予途径被引入临床。二十世纪八十年代期间，它的设计更有利于医护人员在床旁操作。到了九十年代开始引进我国并在临床上广泛地应用，被用于输血、营养支持、肿瘤化疗、抗生素输入，甚至可以用来抽取血样。在过去的几十年里，相关的护理文献已经证明PICC是安全并且有效的。它不仅可以减少病人的住院天数，而且可以减轻病人因反复穿刺和住院天数的延长所承受的压力和痛苦。本文就PICC临床应用进展情况综述如下。
PICC的适应证
1.输注高渗性、刺激性的液体(例如：TNP、肿瘤化疗患者)
2.持续地注入麻醉药的患者
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3.极低体重儿(ELBW)
4.危重症病人，用于输注药物及中心静脉压的监测
5.需要接受6～12周持续治疗或接受数周抗生素治疗的患者
6.间断性地接受长期治疗的患者
7.需长期输液但外周静脉条件很差或缺乏外周静脉通道的患者
8.需反复采血的患者
9.家庭病床的患者
禁忌症
1.穿刺部位先前有感染、静脉炎或血管太差
2.患有严重出血性疾病的患者
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3.严重的免疫功能低下的患者
4.上腔静脉综合征的患者(superior vena cava syndrome)
5.因手术或创伤致穿刺侧手臂发生变形的患者(例如：乳房切除术后、穿刺侧手臂烧伤或形成瘢痕)
6.淋巴管性水肿的患者
7.肘前静脉辨别不清或扪不到
8.患者不同意或没有专门人员给予置管
穿刺法
1.导管选择
(1)导管材料的选择：聚四氟乙烯树脂、硅树脂、聚氨酯导管材料的导管与聚氯乙烯、聚乙烯材料的导管相比感染的发生率低，并且美国的疾病预防控制中心研究表明，聚氨酯、硅树脂材料的导管发生血栓的危险性比聚氯乙烯、聚乙烯低。
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(2)导管口径选择：研究表明导管并发症的发生率随着导管规格的增大而增加，M R Loewenthal等的研究证明3Fr规格的导管最适于成人。
2.血管选择
评估患者的血管以确定是否可以进行穿刺。观察血管的解剖结构、尺寸及是否有损伤，触膜是否有硬化、触痛感。穿刺最佳的静脉是肘正中静脉，其次是贵要静脉，再次是头静脉(此静脉常用于儿童和上臂肿胀的肥胖患者)。
3.穿刺部位的选择
穿刺部位的选择与随后发生的导管相关性感染及静脉炎的发生都有关系。对于成人下肢穿刺比上肢穿刺发生感染的危险性要高。最佳穿刺位置为肘窝下二横指处，穿刺位置过低则血管相对细，易引起血液回流障碍和机械性静脉炎等并发症；穿刺过高可能损伤神经及淋巴回流系统，且日常生活不便。
4.穿刺步骤
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按医嘱使用PICC导管，操作前了解病人凝血机制，向患者解释操作的步骤，签署知情同意书。操作时应严格无菌操作(戴无菌手套时勿施滑石粉，以防滑石粉脱落入导管而引起静脉炎)。用氯化钠溶液预先冲洗导管并用无菌剪刀修整到与患者相适的长度(成人为从穿刺点开始沿着静脉走向至腋窝再至第二、三肋间隙之间或到锁骨下大约2～3英寸的距离。儿童为从穿刺点沿静脉走行方向至右侧胸骨旁线与第二肋间交点的长度即为插管长度)，注意不要剪导管中的导丝。患者置于仰卧位、穿刺侧手臂外展与躯体成90°(儿童穿刺侧上肢与躯干成45°)，穿刺时可用或不用局麻药。穿刺部位用洗必泰或是乙醇溶液消毒，扎止血带、铺无菌手术巾，通过观察及触摸来评估预穿刺的静脉，摘去针套，以15～30°进针穿刺静脉，见回血后继续进针0.25～0.5英寸，以确保针在血管中，向前推进插管鞘入血管。将穿刺针从插管鞘中撤出(用拇指压迫导管鞘的近端可以减少出血)并将导管插入插管鞘中，松开止血带将导管送入中心静脉预定的深度，此时要求病人头部转向穿刺侧肢体、下颌贴近穿刺侧肩部，以防止导管误入颈静脉。插入PICC导管后，将插管鞘移出PICC导管。固定导管，将导丝从导管中撤出抽回血以确定插入的位置(这对于3Fr规格的导管可能不太容易操作)。用10ml的生理盐水冲洗各个管腔并妥善固定导管。穿刺点覆上透明敷贴。拍X线片确认导管的具体位置，判断导管尖端是否位于上腔静脉的下1/3处。
, http://www.100md.com
第二单元
提高PICC穿刺成功率的方法
尽管护理人员从事外周导入中心静脉插管这项技术已多年，但是因种种原因，临床上仍存有一定比例的插管失败或插管困难的情况。MR Loewenthal等的研究证明插管次数超过一次的患者更容易发生早期的并发症。并且如果插管的静脉早先受到过损伤则它更容易在接下来的插管中发生血栓性静脉炎。很多的证据表明利用超声对血管通路的成像可以解决插管失败或插管困难这些问题。现在美国健康护理质量研究机构和疾病预防控制中心大力提倡运用静脉超声来指导PICC导管的插入，因为此项技术能够使血管通路畅通从而提高了置管的成功率，并且避免了过去解剖标记法插管所带来的并发症。
静脉超声
在PICC置管中开始应用超声技术始于二十世纪九十年代；在这之前，PICC置管成功率在56%～70%之间，这意味着有30%～44%的插管失败的病人需要接受价格昂贵的介入技术的干预。
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静脉超声是利用探头将声波传送到机体组织的，其回声强弱因组织、液体、骨骼的密度而不同。组织密度越高，超声显影屏中的图像越深。静脉与动脉都能被鉴别出来。这种技术可以指导操作者将针插入选定的血管。肉眼看不清或摸不清的静脉也可以通过此技术正确评估。
静脉超声的工作原理
运用超声来指导静脉穿刺时，当手握式超声探头(也称作是传感器)接触病人的皮肤时显影屏中可以得到病人静脉横断面或是矢状面的影像。当将探头放在与病人静脉垂直的位置时，此时，在超声显影屏中你会发现静脉呈一圆环状；将探头与静脉平行放置，显影屏中就会显示静脉的纵向图，这有助于指导穿刺。通过移动手臂上方的探头，显影屏中的静脉纵向图能指导穿刺者沿着静脉通道，观察静脉的瓣膜、有无狭窄和其它有关静脉的异常情况。操作者可以一只手来操作超声探头，另一只手来进行静脉穿刺。为了保持穿刺部位的无菌，在探头上需覆盖一层无菌单并用无菌润滑剂。操作者在静脉穿刺中可以让助手来根据操作需要来调整超声仪器。超声技术，像其他的许多技术一样，要求操作者要有经验、眼手协调一致并且具备一定的想象力。
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静脉超声的应用价值
1.降低了病人因插管失败而接受介入干预的数量，比例从以前的30%～40%降到5%～7%。
2.使病人在住院期间静脉穿刺的次数减少到1次或2次，提高了病人的满意度。
3.研究表明，运用超声来指导中心静脉导管的插入与过去解剖标记法插管相比，明显地降低了机械性并发症的发生(RR=0.22；95%的可信区间[CI]=0.10～0.45)。
4.超声能指导操作者对所要穿刺的静脉做出全面地评价，可以确定要穿刺的静脉通道是否存在静脉阻塞或是静脉狭窄等情况。
5.超声也有助于操作者看清血管腔中的固体物质，例如导管或血栓，这对操作者将要进行的插管工作提供了参考。
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6.最近的一项荟萃研究表明超声可以判断血管的位置或给我们以实时的指导从而提高插管的成功率，减少了插管次数并降低了颈内静脉和锁骨下静脉插管的并发症。
7.超声对于肘前或是上臂静脉血管不清的患者所起的作用更大。
第三单元
PICC导管固定法
PICC导管普遍应用于医院、家庭中接受间断性或是长期性静脉治疗的病人。但是中心静脉置管后会产生一系列的并发症，包括感染、静脉炎、中心静脉血栓形成、导管移位、渗漏、导管阻塞等。这些并发症中最常见的是导管移位与导管相关性血流性感染，其中导管移位的发生率为5%～31%。护士需要花费大量的时间与精力来处理导管的移位或脱出；此外由于移位引起的再次置管也加重了病人的经济负担，更为严重的是病人可能会因此而发生感染、静脉炎、血栓形成等问题，严重影响了病人的治疗。
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常用的导管固定法
临床上最常用的是胶带固定法、缝合固定法，在穿刺点上覆盖纱布敷料或者是贴透明敷贴。很多医务人员趋向于用透明敷贴，因为这样既能保证导管的稳定性又利于观察穿刺部位的情况；同时透明敷贴敷料也发挥防水、抗菌的屏障作用。
1.胶带固定法的缺陷
胶带法可作为一种固定导管的方法，但是存在着以下的缺陷:
(1)胶带很难保持清洁。因为在给已经消过毒的皮肤贴胶带之前，护理人员可能把胶带撕成细条并把它们粘在就近的床栏上、椅子上或是输液装置上等等。即使使用静脉器械包里无菌胶带，它也不会永远地保持无菌。多伦多大学的一项研究发现：24小时以后，对胶带进行随机取样，74%的可以培养出病原微生物。
(2)胶带除了会引起皮肤过敏或感染等情况，污染的胶带也会引起皮肤上的细菌向穿刺部位的迁移。由此可引起致命性的导管相关性血流性感染。
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(3)胶带也会撕破手套，从而使操作人员的皮肤直接接触病人的伤口。在1995年的一项研究中，受试者戴着手套揭下衣物上的胶带，过后40%的手套出现漏洞。
(4)汗液、引流物、潮湿的环境或病人的移动都可能引起胶带松动，从而导致导管的移位。而导管的不稳定或导管移动进而会引起液体的外渗或浸润从而对血管产生机械性的损害。
2.缝合法的缺陷
缝合法主要用来固定导管翼，此法可以防止导管脱位，但是也存在着某些不容忽视的缺陷：
(1)用缝合法来固定导管会引起疼痛、造成伤疤形成。
(2)缝合法引起导管相关性血流性感染的几率大。因为，皮肤上的菌群可以通过缝合口进入机体，并且缝合法也能促使导管插入部位的细菌繁殖。
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(3)医务人员有发生意外针扎的危险。相关数据报道，1000例导管缝合术中有25～39例出现医务人员针扎事件。并且，据估计仅有5%的针扎事件被予以真实地报道。
新的导管固定方法:固锁法(StatLock)
近年来，StatLock作为一种非缝合性固定导管的方法用于PICC导管和其他中心静脉装置的固定。
1.固锁法简述
StatLock是由一个无菌的、不含橡胶的、背面戴有粘性的弓形垫和铰链夹组成。它是利用铰链夹穿过导管翼上的缝合孔来固定导管的。
2.固锁法的优点
(1)许多研究证明这种形式的固定方法降低了导管的脱出率和再次插管率、提高了导管的留置时间。
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(2)降低了因导管移位发生的并发症，例如静脉炎、浸润、外渗、脱出、导管分离、阻塞、感染等。
(3)避免了导管周围的皮肤受损并且可以降低细菌繁殖，降低导管相关性血源性感染。
(4)降低了医务人员因针扎而感染血液传播性疾病的几率。
(5)这种固定方法病人感觉更舒适。
第四单元
PICC置管后敷料更换
敷料更换时间为置管24小时后更换敷料一次。之后，透明敷贴每一周更换一次；纱布敷料至少每48小时更换一次。具体更换敷料的时间按照厂商的规定。美国疾病控制中心(CDC)建议当敷料受污、潮湿、破损、松动时，应立即更换。为避免敷料下潮湿，出汗多的患者应勤更换。
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步骤
物品准备：无菌布单、聚维酮碘和酒精棉签(各3个)、2个口罩、清洁手套与无菌手套各1副、无菌皮肤防护剂药签、透明敷贴、胶带、酒精棉球、1个单腔或是2个双腔PICC注射帽。
(1)首先，洗净双手，操作者与患者戴口罩，紧靠患者手臂处建立一个稳固的无菌区，在此区上铺上无菌治疗巾，将患者的手臂放在无菌治疗巾上。
(2)戴清洁手套，移走旧的敷料，方向为从导管的注射针座向患者的头端，一定要小心操作避免将导管拔出。摘下手套与旧敷料一并弃去。
(3)操作时切忌牵拉、损坏导管。用酒精棉球擦去旧的血迹和聚维碘酮，方向从穿刺部位擦向导管注射针座，方式为从穿刺点开始螺旋式向外消毒，一次一个棉球，重复两次。
(4)用聚维碘酮棉签从穿刺点向外呈螺旋式消毒，消毒范围为穿刺点上下10～15cm范围，一次一个棉球，重复两次，让消毒处自然干燥。从穿刺点向外用皮肤防护剂药签擦拭后让皮肤充分干燥。注意：不要在置管部位涂抹任何的药膏。临床试验目前还没有证实它的有效性，抗菌药膏有可能会增加真菌的聚集。
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(5)敷料覆盖，覆盖住穿刺点及导管注射针座。在标签上注明敷料更换的日期、具体时间及敷料更换的间隔时间。
(6)患者的PICC导管可能是单腔或是双腔的，按照厂商的建议来固定管道和更换注射帽，用酒精棉球(如上所述)来清洁导管末端并盖上无菌注射帽，冲洗各个管腔。若是有延长的装置也应逐一冲洗并牢固地加以连接。
(7)妥善地固定导管及延长装置。固定管道时要有灵活性。例如，将其固定在患者的上臂，这样有助于预防皮肤刺激症状的发生并且也可使导管藏于衣袖里不至暴露于外界环境中，减少了污染的机会。
(8)敷料更换后需记录穿刺部位的外观、患者的反应、管道的体外长度等。
第五单元
PICC置管后拔管
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物品准备
物品准备：无菌和清洁手套各1副、封闭性敷料、消毒溶液、抗生素软膏、4cm×4cm无菌纱布、计量卷尺。
操作步骤
1.操作前嘱患者排尿，解释拔管的过程并鼓励患者拔管过程中有任何的不适应告诉操作者。
2.洗净双手，将患者置于仰卧位(此体位可以预防空气栓塞的发生)。戴清洁手套，将旧敷料取下，评估穿刺点是否有感染的征象(注意此时应停止经此部位的一切治疗)。
3.摘下清洁手套，洗净双手。将固定导管的相关装置移开(注意不要损坏导管)，消毒溶液消毒穿刺点周围的皮肤并使之干燥。将拔管器械包打开并戴上无菌手套。要求患者做瓦尔萨尔瓦动作(堵鼻鼓气法)，深呼吸并屏住直到要求停止。当患者屏气时，轻轻地将导管拔出。
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4.用4cm×4cm无菌纱布覆盖于穿刺部位上，起局部压迫止血的作用并可防止空气进入。此时患者可以开始正常呼吸，在穿刺部位涂上抗生素软膏并覆上无菌封闭敷料。
5.检查导管尖端的完整性，测量导管的长度并与穿刺后所记录的导管长度作比较，若有差异应通知医生。
6.做拔管后记录，包括：穿刺部位的相关情况、导管的长度、拔管时遇到的困难、拔管后穿刺部位所用的敷料等。
7.拔管后应每24小时更换一次敷料直至穿刺部位上皮形成或结痂。
拔管困难的原因及对策
调查表明有7%～12%的PICC拔除有一定的困难。尽管发生率相对地比较低，但是认识其产生原因及对策是很有必要的。
1.静脉痉挛：静脉痉挛是导致导管拔除困难最常见的原因。血管肌层含有平滑肌当受刺激时容易发生收缩。因为拔管时导管经过许多的静脉瓣及弯曲，并且静脉管腔逐渐变窄，这样就会刺激血管发生收缩。患者会诉说有锐痛感或沿着静脉通道有麻木感同时操作者也会突然感觉到有阻力。如果拔管时感觉到有阻力，立即停止拔管。变动手臂的位置试着再次拔管。如果仍有阻力，此时通过温暖上臂、湿热上臂、让患者饮热饮料等，15～20分钟后试图再次拔管。如果仍然有阻力需停止操作，将敷料盖住穿刺部位及拔除的导管上并通知医生。一般情况下12～24小时痉挛会消失。其它的干预措施如输入热盐水、血管扩张剂、舌下含****、钙通道阻塞剂、局部应用硝酸甘油软膏等，但是这些措施的有效性还没有得到进一步的证实。
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2.迷走神经反应：害怕疼痛或其它情绪的影响都能刺激迷走神经。拔除PICC管时会使患者感到不适，特别对于那些有过不愉快拔管经历的患者表现更为明显。早期的体征是苍白、出冷汗、恶心。血管迷走神经综合征会导致低血压和窦性心动过缓，最终造成眩晕和晕厥。
拔管时出现任何上述的症状，应停止拔管。安置患者于仰卧位，前额或颈后敷冷毛巾并让患者做缓慢的深呼吸。敷料盖住导管外露部分并查明触发因素。当所有的症状都消失，患者感觉舒适、放松时再试图拔管。
3.静脉炎：静脉炎常常由血管内膜创伤引起。症状和体征包括：沿置有导管的静脉出现触痛感和发红。若怀疑静脉炎应将患侧手臂抬高，告诉患者尽量避免使用穿刺侧手臂，上臂持续热敷大约三天。如果症状解除可试图拔管。
4.血栓形成：在静脉壁、导管外壁、导管尖端的血凝块会形成血栓。它的存在可无任何的症状。一般地，早期的症状为冲洗时流速降低、有阻力感。
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5.注意事项：如果拔管时只能拔出4英寸或者是更短，应立即停止拔管。因为在锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉等静脉中没有静脉瓣，早期的阻力表明导管的末端存在大的血块。如果导管拔出4英寸或更长感觉到有阻力，停止拔管，此时可能是静脉痉挛或是血栓形成所引起的。由于静脉痉挛是引起拔管困难最常见的原因，所以应就静脉痉挛采取相关措施，如果阻力持续存在则需通知医生，切忌再拔管，直到对血栓有进一步的研究并通过放射确定其大小及位置。如果发现上臂肿胀，切忌拔管，应首先通知医生确认血栓位置及大小。如用力拔管会导致栓塞形成或对静脉壁产生更大的创伤，从而进一步导致血栓形成或是穿破静脉壁。
第六单元
PICC导管的冲洗
大多的PICC导管的末端是开放的，为了预防导管末端发生血液凝固，采取以下措施：输液前用生理盐水冲管，于每次使用后或在不使用时每12小时，用每毫升10个单位的肝素溶液3ml冲洗导管，抽取血样后先用20ml0.9%的氯化钠溶液冲洗管道，后再用肝素溶液冲洗。在注射最后0.5～1ml时以正压封管。对于末端闭合的PICC导管，操作规程有着轻微地不同，这种导管的末端有一个阀门，当不输入液体时，阀门可以自动关闭。因为阀门可以预防导管末端发生血液凝固的现象，所以，此类PICC导管不需常规的用肝素溶液加以冲洗。按照厂商的要求于每次用后或在不使用时每周用5ml0.9%的氯化钠溶液冲洗管道，抽取血样后用20ml0.9%的氯化钠溶液冲洗管道即可。
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应用肝素的有关探讨
临床上应用肝素作为一种抗凝血剂用于抑制血小板凝集和血栓形成始于1930年，它对于预防血栓形成产生了很好的抗凝效果，其作用机理在于作为一种催化剂刺激抗凝血酶Ⅲ的产生从而发挥抗凝作用。
1.肝素的应用及潜在并发症
临床上有关的护理人员常规地用肝素稀(释)溶液来冲洗PICC导管以此来降低纤维蛋白的聚集和血块的形成。然而无论何种剂量的肝素也会诱发血小板减少症(HIT)。暴露于肝素而引起免疫应答很罕见，但是却潜在的威胁着患者的生命，特别是对于凝血功能差、出血疾病的患者尤其危险。
进行药物治疗的患者特别是那些接受数种药物进行间歇治疗的患者，每天需要接受几千单位的肝素溶液以及术后肝素预防、静脉滴注肝素用于治疗深静脉血栓的患者等发生HIT的危险性高。HIT会产生免疫介导的血小板激活、产生凝血酶及动静脉的血栓形成。调查表明低浓度的肝素冲洗管道所诱发的血小板减少症的发生率为0.5%～1.0%。患者先前用过肝素的发病率为10%，平均发病时间为1～2天。
2.应对措施
因为肝素诱发的血小板减少症很难治疗，所以有必要采取措施减少它的发病率，有关部门考虑到采用生理盐水取代肝素溶液冲管，提议采用带有正压阀的静脉装置，例如：可来福无针密闭输液接头，它无需抗凝剂封管，只需用生理盐水10ml即可。可来福接头因具有无需针头、感染率低、无需肝素液封管等优点，临床应用日益广泛。, 百拇医药