CCB在卒中患者血压管理中的优势
 |
卒中是一类因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍、脑组织功能或结构损害的疾病,发病率与高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等因素相关。美国心脏学会(AHA)卒中统计委员会2008年的最新流行病学调查表明:55岁以上人群一生中发生卒中事件的可能性超过1/6。2004年,美国因卒中死亡者在人群中所占比例约为50/10万人。在亚洲地区,高血压所致卒中发生率高于欧美国家。根据新近流行病学统计,我国居民卒中死亡比例约为150/10万人。卒中是我国第二大死亡原因,仅次于恶性肿瘤,其严重影响居民健康,造成巨大医疗负担,因此,卒中防治是我国心血管病防治的重点。
高血压与卒中发生密切相关
大量研究结果表明,高血压是卒中的独立危险因素。前瞻性研究SHEP试验表明,收缩压与卒中发生率间呈连续、稳定、等级性的指数性相关。尤其是在老年收缩期高血压中,两者关系更加密切。但由于颅内血液循环具一定特殊性,很多神经内科医生对需给予有卒中风险的患者积极降压治疗的观点持谨慎态度,他们担心血压降低可能会更多地减少脑灌注从而导致缺血性卒中发生增加。是否真的如此呢?2007年Circulation杂志发表的WASID试验入选了567例在90天内发生过短暂性脑缺血发作(TIA)或非致残性卒中的患者,这些患者均有临床证据显示其存在50%~90%的颅内大动脉(颈动脉、大脑中动脉、椎动脉或基底动脉)狭窄。研究结果证明,无论患者颅内动脉狭窄程度严重与否(是否大于70%),收缩压与舒张压的升高均会显著增加缺血性卒中和狭窄节段卒中发生风险。这些发现与临床实践中普遍认为应使颅内动脉狭窄患者血压保持在较高水平的观点明显不同。
, http://www.100md.com
虽然年龄、吸烟、糖尿病都同为卒中的独立预测因素,但多项权威指南和大规模流行病学调查分析均明确指出:高血压是卒中的最大危险因素,血压达标是预防卒中发生的重要手段。对于卒中一、二级预防的血压管理,多项权威指南均有明确规定。2006年加拿大卒中指南对卒中一、二级预防的血压目标值规定如下:预防普通患者卒中发生,血压至少应低于140/90 mmHg,预防糖尿病、慢性肾病患者卒中发生或再发,血压应低于130/80 mmHg,对于有卒中史的患者,血压应低于140/90 mmHg。而2007年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)指南对脑血管疾病患者的目标血压有着更严格的规定:血压正常高值的患者与高血压患者同样需要降压治疗,目标血压应低于130/80 mmHg。
卒中患者血压管理
预防卒中需要严格降压,不同种类降压药物对卒中的预防作用是否一致呢?事实上,已有多项大型回顾性荟萃分析比较了不同降压药物对卒中事件的影响。2004年Angeli等人发表了一项纳入13项研究、103703例患者的荟萃分析。研究者认为,与其他降压药物相比,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)能使卒中风险进一步显著降低10%(P=0.0006)。另一项包括28项临床研究、179122例患者的荟萃分析结果表明,与利尿剂、β受体阻滞剂相比,CCB能进一步显著降低卒中发生率(P=0.041),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)则不能(P=0.15)。与ACEI相比,CCB治疗能进一步降低卒中事件发生率(约14%,P=0.042)。研究者认为,使用CCB治疗与血压降低一样,都是减少卒中事件的独立因素。
, 百拇医药
PROGRESS研究是以卒中再发为主要观察终点的大规模临床试验。其结果显示,ACEI与利尿剂联用可使全部卒中、致死或致残性卒中、非致死或致残性卒中等与卒中相关的事件减少,且平均血压降低12/5 mmHg的联合治疗组获益更多,而单用ACEI组(平均血压降低5/3 mmHg)对事件的减少未达统计学差异。这提示血压平均降低9/4 mmHg即可降低危险度达28%,说明降压治疗是减少卒中事件的关键。
HOPE试验研究ACEI对高危心血管患者的疗效。该研究中,卒中发生风险最大者在血压高于140/90 mmHg的安慰剂组患者中。ACEI组血压比安慰剂组低3/2 mmHg,卒中事件显著减少,而且高血压患者、非高血压患者以及其他患者亚组均有此获益。在有卒中史或TIA发作史的患者(1013例)中,降压治疗降低相对危险的益处与治疗组患者获益一致。
2008年5月,第17届欧洲卒中会议(ESC 2008)上公布了迄今全球规模最大的随机、双盲、安慰剂对照缺血性卒中二级预防试验——PRoFESS研究结果。该试验纳入20332例卒中后患者,他们为年龄在55岁以上、90天内曾发生TIA的患者,或50岁以上、曾在120天内发生TIA事件并伴有两种以上危险因素的患者。所有高血压患者均接受开放标签的抗高血压药物治疗(如利尿剂、CCB或β受体阻滞剂)。在此基础上,所有患者随机接受血管紧张素受体阻滞剂(ARB)替米沙坦或安慰剂治疗,一级终点是首次卒中再发时间。结果表明,ARB治疗未能降低卒中再发风险,且同样未能改善次要终点(总血管事件)[HR=0.94(0.87~1.01),P=0.127]以及新发糖尿病[HR=0.82(0.65~1.04),P=0.101]。PRoFESS研究的进一步解读还需等待其论文发表之后。
, http://www.100md.com
长效CCB在血压管理中的优势
动脉粥样硬化是TIA和缺血性卒中的主要原因。研究结果显示,48%缺血性脑血管病患者伴有颈动脉粥样硬化,因此神经科医生选择降压药时,不仅要考虑本身的降压疗效,还应考虑对动脉粥样硬化是否有影响。长效CCB的抗动脉粥样硬化作用明确,最新的ESH/ESC高血压指南明确指出,CCB具有抗冠状动脉以及颈动脉粥样硬化的适应证。
2005年发表于Hypertension杂志上的JMIC-B研究是一项观察降压药物对冠心病伴高血压患者冠状动脉最小腔径变化影响的研究,研究采用定量冠脉造影方法,比较长效硝苯地平和ACEI对抗动脉粥样硬化进展的疗效。结果表明,经过3年的治疗,硝苯地平控释片和ACEI组冠脉最小直径的变化分别为(0.02±0.27)mm和(-0.12±0.27)mm(组间比较P=0.002,图1)。JMIC-B研究再次在冠心病治疗领域验证了硝苯地平控释片治疗动脉粥样硬化的卓越疗效,这种特性可使患者在长期用药过程中获益。INSIGHT研究中,硝苯地平控释片组患者在随访期间,颈动脉内膜中层厚度(IMT)有减少倾向,而利尿剂组患者的颈动脉IMT继续增厚,两组IMT随访前后的变化差异具统计学显著性(图2)。INSIGHT研究者还观察了硝苯地平控释片对冠状动脉钙化的影响,结果显示,与利尿剂相比,硝苯地平控释片可明显延缓冠状动脉钙化进展。
, 百拇医药
对于有卒中风险的高血压患者,降压治疗应强调有效兼顾平稳性。单位时间内降压越平稳,保护作用越显著。硝苯地平控释片采用先进控释技术,保证药物持续稳定释放,从而在24小时平稳有效地控制血压,减少血压波动,减轻压力对血管壁的冲击,这不仅可避免短效制剂的一过性药物浓度上升现象,又可避免药物激活交感神经的作用。谷峰比(T/P比值)是评价药物降压作用持续时间的金标准,T/P比值高能减少血压变异性,并降低由血压导致的死亡率。美国FDA认为能够在24小时内有效控制血压的药物T/P比值最低应为50%,越接近1越理想。硝苯地平控释片的T/P比值比远高于其他常用降压药物,其收缩压和舒张压T/P比值分别为109.3%和98.6%,是T/P比值最高的长效CCB。清晨是卒中事件高发时段,平稳控制晨峰血压对预防脑血管事件发生非常重要。近期发表于Hypertension杂志的一项随机、开放标签、交叉治疗试验——i-TECHO研究结果显示,硝苯地平控释片在控制晨峰血压方面优于氨氯地平(P<0.05),这再次证实了硝苯地平控释片24小时平稳降压的特性。
图1 JMIC-B研究显示,硝苯地平控释片有效逆转动脉粥样硬化进展
图2 INSIGHT研究显示,硝苯地平控释片逆转颈动脉内膜中层增厚, 百拇医药