急性脑梗死 溶栓治疗研究进展荟萃
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提要
● 溶栓后早期积极控制收缩压在141~150 mmHg之间
● 对于基底动脉闭塞疾病,动脉溶栓并不优于静脉溶栓,联合治疗预后较好
● 超声辅助溶栓治疗可提高血管再通率
● 积极探查溶栓后远离梗死部位出血者的潜在病因
● 白细胞计数、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)等与卒中预后相关
● 卒中6小时内行总剂量为50 mg的rt-PA治疗安全有效
● 直接送往卒中中心救治的急性卒中患者,其预后好于在社区医院治疗者
溶栓安全性
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急性脑梗死溶栓后收缩压增高者预后不良。收缩压增高和症状性颅内出血(SICH)发生率呈线性相关,与死亡率呈U型相关。因此,溶栓后应早期积极地将血压降低至适当水平,收缩压为141~150 mmHg时预后良好(SITS-ISTR研究)。此外,4.5小时的溶栓时间窗安全有效(瑞典)。
基底动脉闭塞溶栓治疗
对于基底动脉闭塞,尚缺乏统一的理想治疗方法,动脉溶栓是该病最常用的治疗方法,但动脉溶栓并不明显优于静脉溶栓(荷兰)。与动脉溶栓单一治疗相比,阿昔单抗静脉给药联合动脉溶栓治疗安全性较好,且血管再通率较高,术后患者存活率提高,预后较好。此外,联合应用静脉溶栓和血栓切除术治疗基底动脉闭塞,血管再通率良好(德国)。
在静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的同时,使用超声持续监测辅助溶栓治疗可提供实时信息,提高基底动脉闭塞再通率(新加坡)。
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卒中并发症
出血为溶栓治疗后严重并发症之一。1.8%接受卒中溶栓治疗后的患者存在远离梗死部位的出血,但预后不受影响。出血原因包括颅内转移肿瘤、血液系统疾病、高血压性血管病和海绵状血管瘤。因此,对于溶栓后远离梗死部位出血的患者,应积极查明病因,以排除潜在疾病(葡萄牙)。
ECASS研究将血肿分为出血性梗死型与实质性血肿(PH)型。PH-2型脑血肿的磁共振检查显影效果较佳,特别是在加权成像时。溶栓后15 ml以上的出血、实质性血肿形成与SICH这3种类型的出血与不良预后相关(法国)。
卒中预后
急性卒中患者入院后前两天的白细胞计数与卒中严重程度相关,入院后次日白细胞计数增加为卒中后3个月死亡率增高的危险因素(希腊)。
急性脑梗死患者溶栓后MMP-9的早期激活与不良预后相关,溶栓后即刻应用尿酸可阻止MMP-9激活(西班牙)。
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肿瘤坏死因子(TNF) G-308A显著影响卒中患者死亡率,TNF -308 G /A表型的等位基因具有性别依赖性(波兰)。
脑钠素、血清S100B蛋白、MMP-9等对诊断急性脑梗死无明显作用(德国)。
卒中单元
卒中单元可缩短治疗时间窗,提高溶栓疗效,改善预后。可通过减少症状发生至治疗时间、症状发生至到达卒中中心的时间,以及到达卒中中心至开始用药的时间来减少卒中治疗时间窗。然而,最近几年,仅有到达卒中中心至开始用药的时间有所缩短(立陶宛)。合理组织利用不同地理位置的卒中中心可提高卒中单元利用率,从而提高溶栓疗效(荷兰)。
对急性脑梗死患者有效治疗的关键在于及早到达卒中中心。与首先转运到社区医院的卒中患者相比,直接转运至卒中中心者治疗时间窗较短,溶栓疗效较好,其预后也较好(西班牙)。
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卒中治疗
大面积脑梗死者接受去骨瓣减压术后,死亡率明显下降,但大多数患者仍有中至重度残疾(新加坡)。在卒中发生72小时内联合应用低温疗法、高渗盐水和静脉胰岛素治疗,可使脑水肿程度降至最低(美国)。此外,卒中患者在6小时内接受总量为50 mg的rt-PA治疗安全有效(上海交通大学附属第六人民医院)。
北京地区卒中溶栓医疗资源不足
北京天坛医院王伊龙、王拥军等对北京124家二级以上医院调查后发现,五成和逾九成医院有条件进行尿激酶或rt-PA溶栓治疗及头颅CT检查。但仅有不到8%的医院具备卒中单元。
该论文2008年4月17日在线发表于Surg Neurol。(刘屹)
图1 卒中溶栓后出血
卒中发生后3小时内,可见左额叶处灰阶差消失的低衰减区域(图A箭头处)。rt-PA溶栓治疗21小时后,可见左额叶、左基底节处及岛叶皮质处左大脑前动脉和左大脑中动脉供应区缺血性梗死灶(图B大箭头处),此外,还可见小面积出血(图B小箭头处)。, 百拇医药