乳癌化疗_乳癌化疗方案选择
http://www.100md.com
2008年6月15日
乳癌化疗 1 化疗方案选择
1.1 CMF方案--复发可能性小，没钱的患者适用,有被淘汰持趋势
用CMF方案化疗与不化疗的对照研究显示，CMF方案组的无瘤生存期与总体生存期均有优越性。CMF and radiation therapy may be given concurrently, or the CMF may be given first. All other chemotherapy regimens should be given prior to radiotherapy.
1.2 表阿，阿霉素方案的选择--HER2(+)，P53(-)
使用CAF/FAC的研究则显示接受足量乳癌化疗十分重要。早期乳腺癌研究组比较蒽环类方案和CMF方案的研究显示，蒽环类方案使年复发风险下降了12%(P=0.06),年死亡率下降了11%(P=0.02).基于这些数据，专家组认为对淋巴结阳性患者应优先考虑使用蒽环类化疗方案。但是，这一研究没有考虑到HER2/neu过度表达的患者和蒽环类方案与CMF方案潜在相互作用问题。回顾性研究已提示，含AMD化疗方案的优势似乎比为不含有AMD的化疗方案更有效，这导致了对这类病人的辅助化疗应优先使用含AMD的化疗方案(级别2B)
, 百拇医药
多个随机研究显示，4个周期的AC方案与CMF方案相比，无复发生存期与总体生存期是相等的。在一系列已发表的有关AC方案的研究显示，无论是增加AMD或CTX剂量，疗效未能提高。一个针对阳性腋窝淋巴结达4个以上的研究，比较了AMD与CMF序贯应用与交替应用，发现序贯应用更有优越性。更详细的研究资料：NSABP B-23对比了4周期的含蒽环类药物的AC方案与6周期的CMF方案， 2008例LN(-)ER(-)的乳腺癌患者入组，随机分组分别应用两种方案，发现AC与CMF方案的5年DFS(无瘤生存期，Disease free survival)(88%对88%，P=0.9)及OS(总生存期，Overall survival)(90%对89%，P=0.4)无差异。另一项对LN(+)患者777例的临床研究同样证实，6周期的CMF方案等同于4周期EC方案(DFS 80%对78%，及OS 85%对86%)。显然4周期的AC方案与6周期的CMF方案疗效相等，AC方案相对疗程较短，有较好的耐受性。
有两个关于腋窝淋巴结阳性的乳腺癌应用CEF方案的前瞻性随机试验。乳癌化疗基中一个试验是将腋窝淋巴结阳性的绝经前乳腺癌随机分为接受标准的CMF方案和接受大剂量表阿的CEF方案两个组。5年无复发生存率(63% vs 53%;P=0.009)和总生存率(77% vs 70%; P=0.03)，提示CEF方案组有优越性。第二个试验入组对象为绝经前及绝经后腋窝淋巴结阳性患者，比较CEF方案中EPI两种剂量(50/mg/m2与 100/mg/m2)应用的结果，5年生存率(55% vs 66%;P=0.03)和总生存率(65% vs 76%;P=0.007)提示100/mg/m2的EPI剂量优于50/mg/m2(法国辅助化疗研究组，2001)。最近的试验是比较2个剂量水平的EC方案和CMF方案在腋窝淋巴结阳性乳腺癌中的作用。显示：在无复发生存率和总生存率上，高剂量的EC方案等同于CMF方案，优于中等剂量的EC方案。
, 百拇医药
表阿的说明书上标明应用范围是40-90mg/m2，有专家认为二者等效，也有专家有不同意见，尚无大样本前瞻随机对照研究比较二者的远期临床效果。但均认为表阿的心脏毒性要小。一般认为阿霉素：表阿的血液学毒性剂量比=1：1.2；非血液学毒性=1：1.5，心脏毒性为1：1.8。中同医院肿瘤内科按1：1.2来换算二者的用量。提高表阿剂量未有资料表明可提高疗效，反而毒性增加。-------------来自丁香园论坛
1.3 紫杉醇的选用--腋窝淋巴1-3个阳性，ER(-)患者，P53(+)
1.3.1 AC→ T方案
对腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者，一项比较AC方案联合不联合紫杉醇序贯化疗的随机试验的初步结果显示，联合紫杉醇方案改善了无瘤生存与总体生存期。即CALGB9344试验--对于LN(+)的乳腺癌患者在用4×AC方案后，分为加用4疗程的紫杉醇和不用的两组，随访21及30月时，加用紫杉醇可以降低复发率22%，死亡率26%，随访52月时复发率降低为13%，死亡率14%，均有差异，但是OS无差异。回顾性研究提示，含紫杉醇方案所体现的明显优势主要限于雌激素受体阴性的乳腺癌。乳癌化疗在做出正确的指引前，我们还需等该实验和由NSABP(B-28)设计的另一个类似的实验的最后结果。NSABP B-28未发现两种方案有差别，NSABP的另一个初步试验发现，将上述方案用于术前可以得到更高的临床缓解率。
, http://www.100md.com
1.3.2 TAC方案
一项在腋窝淋巴结阳性患者中比较多西紫杉醇、AMD、CTX(TAC方案)与CAF方案疗效的随机对照试验的初步结果显示，TAC方案优于CAF。但TAC方案的优越性仅体现在那些腋窝淋巴结转移1-3个的患者，在33个月的中位随访时间后，在这一亚组病人中，无瘤生存率和总生存在统计学上有显著的差异。在得出最后的结论之前 ，这一研究需要进一步的随访以及其它一些确定性研究。
相关资料：BCIRG001开始研究二者联用的效果，用紫杉醇替代CAF方案中的5-Fu成为TAC方案，并与CAF对比。入组1491例LN(+)的乳腺癌患者，分两组分别给CAF和 TAC方案化疗。随访33.3月，不论受激素受体状态以及Her-2状态，TAC方案均比FAC有更高的DFS(82%对74%，P=0.0011)，但OS无差别。在淋巴结1~3个转移的患者TAC较FAC在DFS(90%对79%,P=0.0002)及OS(96%对89%，P=0.006)均有显著优势，但是他们对4个及以上淋巴结转移的患者疗效无差异。实验证明，尽管紫杉类和蒽环类药物都有较大的毒性，但是联用，仍有较好的耐受性。然而两者联用对于淋巴结阴性患者疗效尚没有具体数据，需要进一步观察研究。--ASCO 2002 (#141) BC Int Res G, LH
, 百拇医药
ASCO 2002(#137) 加、美、欧多中心研究，进行晚期乳癌化疗 TAC vs FAC III期随机对照研究，TAC (75/50/500 mg/m2) VS FAC (500/50/500 mg/m2) q3wk×6-8 cycle。有效率TAC 明显高于FAC，TTP及OS 无统计学差异
1.3.3 A→ T→ C 方案
A single randomized clinical trial with 36 mo median follow-up demonstrated superior disease-free and overall survival with every two weekly treatment with AC x 4 sequential with paclitaxel x 4 or with A x 4 followed by T x 4, followed by C x 4 versus every 3 weekly treatment with the same regimens.--------------NCCN
, 百拇医药
而P53则是另一个很有潜力的预测指标。在动物试验及临床资料都显示P53突变的肿瘤对紫杉醇类药物特别敏感
1.4 分子生物学的应用
目前的辅助化疗方案都比较有效，但是并非所有接受治疗的患者会从中得到益处。2002年在《Science》上发表的一项研究，对78例LN(-)未经辅助化疗的术后病人随访8年后， 44例未复发。作者将复发和未复发的两组患者标本选择5000个基因进行点位分析。发现其中231个与乳腺癌的复发有关，再从中筛选出70个基因发现与不良的预后关系密切。如果由此来指导术后乳癌化疗，包含与不良预后有关的基因的患者被认为需要化疗。用此标准指导78例病人的辅助治疗，有55%需要化疗，未复发和复发者者分别有27%和91%的患者要化疗。而以当前的被普遍采用的ST.Gallen的标准，全部患者有82%应该化疗，复发患者中有97%应该术后化疗，未复发者也有70%必须接受化疗。显然，目前的化疗指南尽管绝大多数高危复发人群都得到了应有的治疗，但是也是70%的低危复发者被过度治疗，而利用基因分析指导化疗似乎更精确更有效率。
另外，一些预测因子可能有助于指导辅助治疗。例如，Her-2过渡表达的肿瘤可能对蒽环类药物以及蒽环类药物剂量特别敏感，而对CMF耐药。而P53则是另一个很有潜力的预测指标。在动物试验及临床资料都显示P53突变的肿瘤对紫杉醇类药物特别敏感,对蒽环类药物耐药。因此，要提高化疗的效率，需要一套更精确的更完善更可行的预测手段。, http://www.100md.com
1.1 CMF方案--复发可能性小，没钱的患者适用,有被淘汰持趋势
用CMF方案化疗与不化疗的对照研究显示，CMF方案组的无瘤生存期与总体生存期均有优越性。CMF and radiation therapy may be given concurrently, or the CMF may be given first. All other chemotherapy regimens should be given prior to radiotherapy.
1.2 表阿，阿霉素方案的选择--HER2(+)，P53(-)
使用CAF/FAC的研究则显示接受足量乳癌化疗十分重要。早期乳腺癌研究组比较蒽环类方案和CMF方案的研究显示，蒽环类方案使年复发风险下降了12%(P=0.06),年死亡率下降了11%(P=0.02).基于这些数据，专家组认为对淋巴结阳性患者应优先考虑使用蒽环类化疗方案。但是，这一研究没有考虑到HER2/neu过度表达的患者和蒽环类方案与CMF方案潜在相互作用问题。回顾性研究已提示，含AMD化疗方案的优势似乎比为不含有AMD的化疗方案更有效，这导致了对这类病人的辅助化疗应优先使用含AMD的化疗方案(级别2B)
, 百拇医药
多个随机研究显示，4个周期的AC方案与CMF方案相比，无复发生存期与总体生存期是相等的。在一系列已发表的有关AC方案的研究显示，无论是增加AMD或CTX剂量，疗效未能提高。一个针对阳性腋窝淋巴结达4个以上的研究，比较了AMD与CMF序贯应用与交替应用，发现序贯应用更有优越性。更详细的研究资料：NSABP B-23对比了4周期的含蒽环类药物的AC方案与6周期的CMF方案， 2008例LN(-)ER(-)的乳腺癌患者入组，随机分组分别应用两种方案，发现AC与CMF方案的5年DFS(无瘤生存期，Disease free survival)(88%对88%，P=0.9)及OS(总生存期，Overall survival)(90%对89%，P=0.4)无差异。另一项对LN(+)患者777例的临床研究同样证实，6周期的CMF方案等同于4周期EC方案(DFS 80%对78%，及OS 85%对86%)。显然4周期的AC方案与6周期的CMF方案疗效相等，AC方案相对疗程较短，有较好的耐受性。
有两个关于腋窝淋巴结阳性的乳腺癌应用CEF方案的前瞻性随机试验。乳癌化疗基中一个试验是将腋窝淋巴结阳性的绝经前乳腺癌随机分为接受标准的CMF方案和接受大剂量表阿的CEF方案两个组。5年无复发生存率(63% vs 53%;P=0.009)和总生存率(77% vs 70%; P=0.03)，提示CEF方案组有优越性。第二个试验入组对象为绝经前及绝经后腋窝淋巴结阳性患者，比较CEF方案中EPI两种剂量(50/mg/m2与 100/mg/m2)应用的结果，5年生存率(55% vs 66%;P=0.03)和总生存率(65% vs 76%;P=0.007)提示100/mg/m2的EPI剂量优于50/mg/m2(法国辅助化疗研究组，2001)。最近的试验是比较2个剂量水平的EC方案和CMF方案在腋窝淋巴结阳性乳腺癌中的作用。显示：在无复发生存率和总生存率上，高剂量的EC方案等同于CMF方案，优于中等剂量的EC方案。
, 百拇医药
表阿的说明书上标明应用范围是40-90mg/m2，有专家认为二者等效，也有专家有不同意见，尚无大样本前瞻随机对照研究比较二者的远期临床效果。但均认为表阿的心脏毒性要小。一般认为阿霉素：表阿的血液学毒性剂量比=1：1.2；非血液学毒性=1：1.5，心脏毒性为1：1.8。中同医院肿瘤内科按1：1.2来换算二者的用量。提高表阿剂量未有资料表明可提高疗效，反而毒性增加。-------------来自丁香园论坛
1.3 紫杉醇的选用--腋窝淋巴1-3个阳性，ER(-)患者，P53(+)
1.3.1 AC→ T方案
对腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者，一项比较AC方案联合不联合紫杉醇序贯化疗的随机试验的初步结果显示，联合紫杉醇方案改善了无瘤生存与总体生存期。即CALGB9344试验--对于LN(+)的乳腺癌患者在用4×AC方案后，分为加用4疗程的紫杉醇和不用的两组，随访21及30月时，加用紫杉醇可以降低复发率22%，死亡率26%，随访52月时复发率降低为13%，死亡率14%，均有差异，但是OS无差异。回顾性研究提示，含紫杉醇方案所体现的明显优势主要限于雌激素受体阴性的乳腺癌。乳癌化疗在做出正确的指引前，我们还需等该实验和由NSABP(B-28)设计的另一个类似的实验的最后结果。NSABP B-28未发现两种方案有差别，NSABP的另一个初步试验发现，将上述方案用于术前可以得到更高的临床缓解率。
, http://www.100md.com
1.3.2 TAC方案
一项在腋窝淋巴结阳性患者中比较多西紫杉醇、AMD、CTX(TAC方案)与CAF方案疗效的随机对照试验的初步结果显示，TAC方案优于CAF。但TAC方案的优越性仅体现在那些腋窝淋巴结转移1-3个的患者，在33个月的中位随访时间后，在这一亚组病人中，无瘤生存率和总生存在统计学上有显著的差异。在得出最后的结论之前 ，这一研究需要进一步的随访以及其它一些确定性研究。
相关资料：BCIRG001开始研究二者联用的效果，用紫杉醇替代CAF方案中的5-Fu成为TAC方案，并与CAF对比。入组1491例LN(+)的乳腺癌患者，分两组分别给CAF和 TAC方案化疗。随访33.3月，不论受激素受体状态以及Her-2状态，TAC方案均比FAC有更高的DFS(82%对74%，P=0.0011)，但OS无差别。在淋巴结1~3个转移的患者TAC较FAC在DFS(90%对79%,P=0.0002)及OS(96%对89%，P=0.006)均有显著优势，但是他们对4个及以上淋巴结转移的患者疗效无差异。实验证明，尽管紫杉类和蒽环类药物都有较大的毒性，但是联用，仍有较好的耐受性。然而两者联用对于淋巴结阴性患者疗效尚没有具体数据，需要进一步观察研究。--ASCO 2002 (#141) BC Int Res G, LH
, 百拇医药
ASCO 2002(#137) 加、美、欧多中心研究，进行晚期乳癌化疗 TAC vs FAC III期随机对照研究，TAC (75/50/500 mg/m2) VS FAC (500/50/500 mg/m2) q3wk×6-8 cycle。有效率TAC 明显高于FAC，TTP及OS 无统计学差异
1.3.3 A→ T→ C 方案
A single randomized clinical trial with 36 mo median follow-up demonstrated superior disease-free and overall survival with every two weekly treatment with AC x 4 sequential with paclitaxel x 4 or with A x 4 followed by T x 4, followed by C x 4 versus every 3 weekly treatment with the same regimens.--------------NCCN
, 百拇医药
而P53则是另一个很有潜力的预测指标。在动物试验及临床资料都显示P53突变的肿瘤对紫杉醇类药物特别敏感
1.4 分子生物学的应用
目前的辅助化疗方案都比较有效，但是并非所有接受治疗的患者会从中得到益处。2002年在《Science》上发表的一项研究，对78例LN(-)未经辅助化疗的术后病人随访8年后， 44例未复发。作者将复发和未复发的两组患者标本选择5000个基因进行点位分析。发现其中231个与乳腺癌的复发有关，再从中筛选出70个基因发现与不良的预后关系密切。如果由此来指导术后乳癌化疗，包含与不良预后有关的基因的患者被认为需要化疗。用此标准指导78例病人的辅助治疗，有55%需要化疗，未复发和复发者者分别有27%和91%的患者要化疗。而以当前的被普遍采用的ST.Gallen的标准，全部患者有82%应该化疗，复发患者中有97%应该术后化疗，未复发者也有70%必须接受化疗。显然，目前的化疗指南尽管绝大多数高危复发人群都得到了应有的治疗，但是也是70%的低危复发者被过度治疗，而利用基因分析指导化疗似乎更精确更有效率。
另外，一些预测因子可能有助于指导辅助治疗。例如，Her-2过渡表达的肿瘤可能对蒽环类药物以及蒽环类药物剂量特别敏感，而对CMF耐药。而P53则是另一个很有潜力的预测指标。在动物试验及临床资料都显示P53突变的肿瘤对紫杉醇类药物特别敏感,对蒽环类药物耐药。因此，要提高化疗的效率，需要一套更精确的更完善更可行的预测手段。, http://www.100md.com