求解中国式抗菌药临床管理难题
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□本报记者 崔昕
门诊注射抗菌药的患者中，相当一部分并没有细菌感染指征。图为某医院门诊治疗室。 本报记者 熊光明 摄
这是一个不太光彩的纪录：中国是世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一。每年有8万人因此而丧生。为了防止抗菌药的滥用，2004年7月1日，国家食品药品监管局规定，所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售未列入非处方药目录的抗菌药。但是，4年来，这一被寄予厚望的“限售令”并没有取得最初预想的成效，其中主要的原因是我国80%的抗菌药是由医院售出。2004年8月，卫生部先后出台《抗菌药物临床应用指导原则》等一系列相关的规定，对医院从行政和技术两个方面不断提出要求，防止抗菌药滥用。日前，本报与医学专业网站丁香园联合进行了网上调查。此次调查共有660名医生参与，其中三级以上医院医生346人。我们希望通过一组组看似简单的数据，反映我国抗菌药临床滥用的现状，寻求我国抗菌药临床滥用问题的解决之道。
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专家解读：现状依然严峻
调查显示：75%的医生认为自己所在医院普遍存在抗菌药滥用问题，19%的医生认为个别科室存在抗菌药滥用，认为不存在抗菌药滥用或不清楚者仅有6%。
专家解读：现状依然严峻
北京大学临床药理研究所副所长肖永红对这个数字一点也不感到惊讶，实际上，他完成的研究也显示出同样的结果。“非常严峻”是他对临床抗菌药滥用现状最常用的形容词。
2004年7月“限售令”发布之初，肖永红曾经到药店做过暗访，在他调查的几家药店里，没有医生处方还真买不到未列入非处方药目录的抗菌药。但是4年后，肖永红发现有些药店对“限售令”的执行远没有当初那么认真了。相当多的药店在没有医生处方的情况下，变相出售抗菌药。肖永红在对患者进行的一项调查中发现，患者到药店购买未列入非处方药目录的抗菌药时，仅有10%的药店要求患者出示医生处方。
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药店限售的情况不乐观，售出80%抗菌药的医院情况也不好。肖永红在调查中发现，我国住院患者中70%在使用抗菌药、门诊感冒患者约有75%使用抗菌药。而根据近年来的调查显示，占我国居民疾病谱前两位的是心脑血管疾病和肿瘤，而不是感染性疾病，这就说明无感染指征应用抗菌药、不必要的联合用药、盲目预防用药等不合理使用抗菌药的现象仍然存在。
2004年8月，卫生部在全国颁布《抗菌药物临床应用指导原则》，之后又陆续出台了一系列的规定。肖永红认为，这些措施对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平和合理用药水准、减缓细菌耐药性的加重、降低医药费用也在逐渐发挥作用。但是，这些规定制约性较差，更多的是要求医院自律，可操作性也因此而打了折。今年4月，卫生部出台相关规定，再次细化了应用指导原则，例如，详细描述了手术预防的适应证以及应该选择的药物，并且要求进行抗菌药分类管理，强调什么样的抗菌药需什么级别的医生处方。
但是，由于各地方所处环境各异，抗菌药应用问题不尽相同，肖永红认为更需要一些地方性实施细则予以补充。但从目前来看，只有浙江、上海、内蒙古等少数地区在卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的基础上，出台了一些地方性实施细则，包括北京在内的大多数地方则没有类似的措施。由此可见，规范临床抗菌药应用任重而道远。
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专家解读：治标更需治本
对于没有细菌感染证据，而患者一定坚持要开抗菌药的情况，只有25%的医生坚持不开药，给患者做耐心细致的讲解；56%的医生在讲解不通后，会开给患者；14%的医生只要患者开口要就开出处方。
专家解读：治标更需治本
北京医院呼吸科主任孙铁英就是那25%能够坚持不给无感染指征的患者开药，并且做耐心细致讲解的医生中的一位，但是，孙铁英也承认这主要取决于她专家的身份，患者对她说的话自然比较信服，而她科里年轻一些的医生就没有她这样的威信。有的患者根本就不听医生的解释，就算在这个医生那里开不出药来，也会换一个医生再把抗菌药开出来。实际上，这种只有在中国才有的怪现象也说明了医患之间畸形的关系以及其背后更深层的制度因素。
很多医生表示，是医生的用药习惯导致了我国患者滥用抗菌药的现象，而现在彼此缺乏信任的医患关系又让这种滥用现象愈发普遍，医生一般去迎合患者使用抗菌药，而不是解释为什么要减少抗菌药的使用。肖永红介绍说，在抗菌药管理比较严格的国家，医疗保险机构会出台相应的抗菌药应用指南，医生必须严格按照指南上的要求进行诊疗。由于我国医疗保险系统的不完善，有关部门出台的措施大多只能起到指导作用，缺乏行之有效的监督管理，再加上市场上大量仿制药的存在，不恰当的药品推销及受经济利益的驱使，促使医生开出不合理的抗菌药处方。
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肖永红认为，必须减少市场上因抗菌药过多过滥而导致的无序竞争。与此同时，要从根本上解决医疗体制问题，加大对医院的投入，切断处方与医生收入的联系。
专家解读：有为才能有位
79%的医务人员认为应加强临床应用抗菌药的指导和监督。
专家解读：有为才能有位
加强临床应用抗菌药的指导需要一个专门的部门——医院感染管理科来完成。据悉，卫生部正在将医院感染管理评价指标纳入医疗质量评价体系，促使医院管理者重视医院感染的管理。但是，要达到卫生部的要求并不容易，很多医院没有真正意义上的感染管理科，很多时候是医务处和护理部在兼管，其发挥的作用也就可想而知。如何使医院感染科真正发挥应有的功效，卫生部中日友好医院感染科主任徐潜的经验是：“位是干出来的，不是定出来的。”
, 百拇医药 从1982年进入中日友好医院感染科起，徐潜一直从事临床工作。2001年，医院成立感染管理科，徐潜开始着手制定全院的感染管理制度及实施细则，并进行耐药菌监测。
最初，制度制定了，培训也搞了，但徐潜发现，效果不如想像的好，有些科室和医生就是不照着制度和培训所讲的内容执行。
为了解决这个问题，徐潜改变了思路，不是简单地以行政命令来强迫医生执行，而是有针对性地为医生提出治疗意见。有的外科医生手术预防使用抗菌药一用就是一个星期，并对徐潜的术后预防用药只需一天的要求不以为然，认为这是自己多少年的用药经验，认为只有预防用药一个星期才不会引起感染。徐潜就和大家讲循证医学的证据，将信将疑的外科医生发现，预防用药一天果然没有引起感染，因而改变了多年的用药习惯。还有一次，徐潜为一名腹泻患者会诊。为了控制他的腹泻症状，管床的医生换了多种抗菌药都无济于事。徐潜诊治后认为是抗菌药滥用导致患者肠道菌群失调，她没有让医生用更高级的抗菌药，而是要求医生停用一切抗菌药，很快，患者的病情就得到了控制。这次会诊让这个科的所有医生都对徐潜心服口服。
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徐潜发现，改变感染管理科行政管理的定位，针对其他科室的具体问题进行现场解决，通过提供服务而达到最终的管理目的，不仅为临床医生解决了实际问题，也让临床科室更加自觉、自愿地进行抗菌药合理使用。之后，徐潜还设计将合理应用抗菌药与医生的奖金和晋升挂钩，并设立了合理使用抗菌药奖金，
如今，徐潜每个月要监测500份病例，她发现，经过几年的努力，中日友好医院细菌标本送检率达到50%，术中抗菌药正确使用率已经连续几个月达到100%。徐潜认为，这说明医院感染管理科的作用充分发挥起来了。
专家解读：治本要靠监管
对于造成抗菌药滥用的主要原因，52%的医务人员认为缺乏行之有效的监督管理和处罚机制；49%认为由于抗菌药价格高，用量大，提成多；47%认为是医院条件所限，不能及时做细菌培养，只能预防用药；44%认为是由于以往上级大夫都这样使用，形成用药习惯所致。
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专家解读：治本要靠监管
每个医生对抗菌药都有处方权，但并不是每个医生都懂得合理使用抗菌药。肖永红指出，很多专科医生对于自己的专业过于专注，对抗菌药药理知识了解不够，加之医药技术迅猛发展,新、特药层出不穷,医生未能及时了解抗菌药合并用药的毒、副作用,从而导致用药错误。例如，相当一部分外科医生，认为应用抗菌药可以预防手术伤口感染，而不知道大量的循证医学研究证明，预防切口感染主要靠严格执行无菌操作。再加上有的医生也会在经济利益的驱动下，给患者开出许多根本不需要的高档抗菌药。而这一切也说明监督管理和处罚机制的缺位。
徐潜认为，提升抗菌药应用管理还需要借助信息技术的手段。事实上，信息技术的发展已经能够为合理用药提供技术支持。借助计算机软件，使用计算机辅助管理程序和临床药师提出的建议，就能够在促进抗菌药的合理使用中发挥重要作用。例如药剂师将微生物实验室、药房、病历及费用支出等数据，包括抗微生物药物的敏感性数据、患者的药动学参数、所选抗菌药的费用等，综合起来提供给临床医生，将有助于其制定决策，从而提高处方的合理性和治疗效果，降低费用。计算机决策支持系统还具有另一个显著的优点，就是可以对有效数据进行回顾性分析。
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专家解读：老大难，“老大”一管就不难
77%的医务人员认为抗菌药滥用是体制和机制问题。
专家解读：老大难，“老大”一管就不难
由于缺乏国家的投入，大部分公立医院都需要自负盈亏来保障医院的经营。一些医院的管理者被眼前的利益所迷惑，认为减少抗菌药的使用量，会影响医院的收入。徐潜认为，应该加强对医院管理者的培训，让他们了解可以通过合理用药来提升医院的竞争力。徐潜经常会给大家算这样的一笔账：减少医院感染就是减少平均住院日，就会增加病床使用率，因为治疗原发病要远比治疗上呼吸道感染之类的医院感染经济效益高，因此，合理用药、降低医院感染就意味着效益。
抗菌药物的合理应用关系到每一位普通人的身体健康，也关系到全国人民的基本医疗需求。但是，研究人员对有关的问题研究和了解非常有限，其中原因之一，就是国家研究经费投入过低，有志于开展这方面研究的科学工作者无法获得充足的研究经费。对此，肖永红深有体会。肖永红发现，每年投入的抗菌药物以及合理用药的研究经费非常少，国家自然科学基金、“863”、“973”等国家重大的科研项目中都没有这方面的研究。而欧盟用于这方面的研究经费高达2亿欧元。作为抗菌药物研究的工作者，肖永红希望国家重视该项研究工作，加大对抗菌药物研究的经费投入，提高我国抗菌药物合理应用的水平，避免抗菌药物不合理使用所带来的后果。, http://www.100md.com