“小肠内镜时代”的全面来临
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长期以来,由于小肠走向迂回重叠,远离口腔和肛门,导致小肠疾病的诊治具有很大难度。近几年,现代科技的发展给小肠疾病的诊治带来了重大突破,消化道最后的“盲区”正日渐消失。
随着胶囊内镜和双气囊内镜的相继问世并迅速发展,直观全小肠黏膜甚至通过活检获得病理诊断成为可能,内镜下实施小肠干预治疗亦成为可能,小肠疾病的诊断和治疗技术正得到飞速发展。本文总结今年DDW大会上有关小肠内镜诊治的内容,与读者分享。
至关重要:胶囊内镜读片培训须规范
目前,尚无标准的胶囊内镜读片培训规范,常见的情况是一名普通胃肠科医师经短期培训即担任读片的工作,至今尚无人对读片结果质量差异进行评估。
Ibanez等的前瞻性研究主要将普通胃肠科医师与经验丰富医师的读片结果进行比较。研究对检查指征和读片结果设盲,将经普通胃肠科医师读片的43例胶囊内镜检查交与5名具有丰富读片经验(100例以上)的胃肠科医师再次读片。研究者将两次读片存在的差异分为严重不符(导致是否进行内镜/外科干预或药物治疗存在冲突性结果)、轻度不符(未影响临床治疗)及相同3个等级。若患者还接受了双气囊内镜检查,则后者的检查结果可作为衡量诊断的金标准。
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结果显示,严重不符发生率为38.1%,轻度不符为31.7%。接受双气囊内镜检查者共27例,其中发现异常者17例(62.9%),这一结果对8例胶囊内镜判断的“严重不符”者起到指导作用。这8例由经验丰富医师的读片结果全部正确,而由普通胃肠科医师读片的结果正确率仅13%(P=0.0014)。双气囊内镜明确的假阴性诊断包括腺癌、肉瘤、非类固醇类抗炎药致狭窄及可疑淋巴瘤各1例。由此可见,规范胶囊内镜读片培训至关重要。
医师通过电脑屏幕分析内镜下图像
再次验证:双气囊内镜的小肠检查率如前
双气囊内镜是一种可完成全小肠检查的内镜,但其成功率报告不一。
Moreels等的一项研究纳入因疑似小肠疾病而接受双气囊内镜检查的69例患者,比较其接受检查的内镜型号及麻醉方式的不同。结果显示,患者分别接受Fujinon EN-450T5治疗镜或 EN-450P5纤细内镜检查,所有患者均完成了双侧进镜以达到检查全小肠的目的。
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检查者应用黏膜下注射印度墨汁或放置止血夹作为双侧检查是否汇合的标记。多数患者以镇静麻醉(咪唑二氮卓和芬太尼)的方式完成检查,还有12例为经气管插管全麻。结果显示,双侧进镜的总体全小肠检查成功率为10.2%,成功率与麻醉方式无关。EN-450P5型纤细内镜 (6例) 成功率为50.0%,明显高于EN-450T5型治疗内镜(6.4% ,63例,P=0.0007),未完成全小肠检查的原因包括已发现病灶(8.1%)、因患者不适而终止 (17.7%) 和技术原因 (74.2%)。Moreels等认为总体全小肠检查完成率(10.2%)与之前的多数文献报告相符。
孰优孰劣:单气囊内镜与双气囊内镜比较
胶囊内镜操作简便但无法实施治疗,双气囊内镜可进行治疗但操作较为复杂。 Ohtsuka等报告了应用Olympus SIF-Q260型单气囊内镜对小肠疾病的诊断与治疗,并将其与Fujinon EN-450P5、T5型双气囊内镜进行初步比较。
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研究者分别对65例患者进行了79例次单气囊内镜和11例次双气囊内镜检查,其中大多数单气囊内镜由单人操作完成。结果显示,21例患者的出血原因得以明确,9例未能发现出血部位,10例不完全小肠梗阻者的病因全部被检出。6例出血者经金属夹止血成功,2例接受内镜下息肉摘除术,还有肠扭转复位1例及回肠狭窄球囊扩张1例。
单气囊内镜和双气囊内镜经口进镜的平均检查时间分别为(65.3±30.5)min及(74.0±26.9)min,经肛进镜平均检查时间分别为(57.5±24.6)min和(56.3±24.4)min。研究者认为,单气囊内镜操作过程简便,单人操作可行,是一种理想的小肠疾病诊治工具。
Ramchandani等对60例疑似小肠疾病患者进行了单气囊内镜检查,所有患者接受了经口检查,其中10例同时接受了经肛进镜检查,平均插镜深度达屈氏韧带下方(260±60) cm,经标记发现10例双侧进镜者中有5例完成了全小肠检查,对不明原因消化道出血的诊断率达77%。
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崭露头角:螺旋式小肠镜检查安全有效
术中小肠镜、双气囊内镜和单气囊内镜均采用肠壁套叠技术,这使检查中观察到的肠腔长度大于镜身长度。Akerman等报告了使用螺旋式外套管将肠壁套叠的小肠检查方法。
2005年11月至今,研究者已共完成检查101例,最初应用小儿结肠镜,近来应用改良Olympus 9.2 mm和 Fujinon 9.4 mm的200 cm长的小肠镜,以使外套管直径从57F减小至48F。外套管总长118 cm,其远段21 cm范围内伴有5 mm突起的螺旋纹。所检的101例病例均为门诊不明原因消化道出血患者,其中15例在全身麻醉、86例在镇静麻醉状态下完成检查。将操作过程中导致的局限于黏膜内的损伤定义为轻度黏膜损伤,局限于黏膜下的损伤定义为中度黏膜损伤。研究者还同时记录插镜深度。
结果显示,经小儿结肠镜检查26例、Olympus小肠镜检查25例及Fujinon小肠镜检查50例,平均插镜深度达屈氏韧带下224 cm(50~400 cm),平均插镜时间21.4 min,平均总检查时间32.1 min。观察接受结肠镜检查患者的并发症,术后感觉咽痛者22例、轻度黏膜损伤者17例、中度黏膜损伤者5例,3例出现肠套叠但均在操作中被复位,1例因术后24 h出现腹痛而住院。
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Akerman等认为螺旋式小肠镜检查是一种快速小肠内镜诊治方法,其插镜深度和检查时间完全可与双气囊及单气囊内镜相媲美。
相得益彰:“胶囊内镜时代”的术中小肠镜
小肠病变占不明原因消化道出血病因的75%,术中小肠镜检查曾是唯一可有效探查全小肠的方法,如今这一功能已被敏感性高于90%的胶囊内镜所替代。
Douard等报告了在“胶囊内镜时代”术中小肠镜的真正作用。研究纳入自2000年11月至2007年1月间因不明原因消化道出血而行术中小肠镜探查的18例患者,这些患者在接受探查前均接受了小肠镜(推进式小肠镜13例,双气囊内镜3例,同时完成这两项检查者2例)和胶囊内镜检查,术前胶囊内镜明确小肠出血部位15例,其余3例阴性。在3例胶囊内镜阴性者中,术中小肠镜均未发现小肠病变,而在另15例阳性者中,80%(12/15例)患者在术中小肠镜检查中发现了小肠病变,其余3例分别为剖腹手术发现动静脉畸形(而被术中小肠镜遗漏)、术前胃镜检查发现Dieulafoy溃疡和未发现异常。
在治疗方面,术中小肠镜阳性的15例中10例行肠段切除,3例行内镜电凝治疗,1例行胰管-空肠吻合术,剩余1例未行处理。术后死亡2例(复发出血死亡1例,多脏器功能衰竭死亡1例)、因直肠子宫陷凹脓肿再次行经肛手术1例。在平均19个月的随访期中发生复发出血3例( 20%,包括1例术后死亡者),由此术中小肠镜对不明原因消化道出血的治疗有效率为73%(11/15例)。
Douard等认为,当术前胶囊内镜提示小肠病变时,术中小肠镜保留了对不明原因消化道出血选择进一步治疗的作用;相反,当胶囊内镜阴性时则不主张行进一步的术中小肠镜检查。, 百拇医药