来自DDW2008胃肠动力与功能性疾病研究进展
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全球消化界的年度盛会——消化疾病周(DDW)2008年会议于5月17-22日在美国圣迭戈会议中心召开。本届会议参会人数达16000多名,其中55%来自美国以外的国家和地区。本期特聘请国内专家对本次会议中的热点内容进行精彩回顾。
2008年美国消化疾病周会议上有关胃肠动力和功能性疾病的研究有诸多报告,这里主要就胃食管反流病(GERD)、功能性消化不良(FD)以及肠易激综合征(IBS)内容作一简述。
胃食管反流病:治疗思路发生转变
反流引起的症状,除与反流物的化学刺激有关外,还与其机械性刺激有关。应用食管阻抗联合pH监测可以充分显示非酸反流现象。非糜烂性反流病(NERD)患者具异质性,非酸反流引起的症状对PPI反应有限,部分表现为食管高敏,顽固性胸痛。
一过性下食管括约肌松弛(tLESR)是GERD的重要现象,GERD患者发生tLESR时伴随的酸反流明显增多。减少tLESR是治疗目标之一。目前进行的临床研究所涉及的药物有GABAb型受体激动剂巴氯芬和AZD3355。巴氯芬能明显减少餐后3h tLESR次数,连续服用1个月后,几乎所有症状的程度和频度均明显减轻。
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食管胃交界处(EGJ)形成的瓣阀结构松弛,容易促进反流。应用无线装置的食管pH 监测(bravo),观察到瓣阀松弛患者在跑步时,酸反流明显加重,这种现象也见于伴有食管裂孔疝的患者。有学者报告,应用Esophys-TM装置进行内镜下腔内胃底折叠术,可加强该区域瓣阀功能,多数患者接受治疗后,对PPI治疗的依赖明显减少。
反流病治疗的总体思路已从治愈反流性食管炎转向控制症状;抑酸是有效的治疗手段,但对症状的控制不如对反流性食管炎的控制;除了现有的PPI治疗目标,还包括抑制反流、调控内脏高敏以及增强抗反流的机械屏障。
功能性消化不良:根据亚型选择用药
FD的发病机制包括胃肠动力异常、十二指肠酸化和内脏高敏,增强的传入神经活动信息可能基于炎症、嗜酸细胞、肠病毒,还可能有幽门螺杆菌的作用,患者有脑-肠调节紊乱、自主神经失衡。临床表现出餐后不适综合征(PDS)和上腹疼痛综合征(EPS)。FD的处理是基于疾病亚型,促动力剂和5-HT4激活剂用于PDS,PPI用于治疗EPS,必要时可用三环类抗抑郁药,此外,治疗还应基于一种或多种病理生理基础。
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5羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀可明显降低PDS患者的症状计分,应用磁共振检查可观察到餐后近端胃松弛改善。而Ang等观察到Ghrelin能显著抑制餐后胃容纳功能,但对内脏敏感性或早饱感影响不大。
针对消化不良指南,有意见认为,对于未经调查的消化不良患者,以年龄(大于55岁)和有无报警征象决定是否首选内镜检查。否则,要视是否为Hp感染高发区,来决定是先检查再治疗,还是先用PPI治疗再检查有无Hp感染,内镜检查不作为首选。对难治性消化不良,强调抗抑郁药物和心理治疗的重要性。催眠治疗对伴有睡眠障碍的FD患者更有效。
肠易激综合征:治疗瞄准肠道免疫
密歇根大学Chey教授在IBS药物治疗进展的发言中指出,罗马Ⅲ提出将IBS依据粪便性状分为四个亚型,IBS的药物治疗就基于其不同的亚型或症状选药。
由于5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼应用于腹泻型IBS(IBS-D)患者会引起缺血性肠炎的不良反应,目前已严格其应用指征,仅限于严重腹泻为主的、对常规治疗无效的IBS女性患者。IBS-D研究中的新药主要有:(1)Crofelemer,可减少分泌,改善腹痛,也使便次减少;(2)R型维拉帕米,为钙离子通道拮抗剂;(3)Asimadoline: 为周围性κ激活剂。
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Lubiprostone是氯离子通道刺激剂,作用于肠上皮氯离子2通道,促使氯离子分泌转运,同时引起钠离子和水的被动转运。目前已完成在便秘型IBS(IBS-C)以及慢性便秘(CC)患者中的临床验证,并经美国FDA批准,用于IBS-C以及CC患者。治疗IBS-C和CC的新药主要有:(1)Renzapride,为5-HT3拮抗剂及5-HT4激活剂;(2)MD-1100(Linaclotide),为鸟苷酸环化酶-c激动剂;(3)纳曲酮和甲基纳曲酮,为阿片类拮抗剂,可有效治疗阿片制剂引起的便秘。
IBS的病理生理机制涉及多个层面和维度,典型的IBS发病机制可能为,中枢应激导致激素和细胞因子释放,并作用于肠道,改变了肠道动力和免疫功能,加之肠道细菌的作用,最后导致肠道高敏感性,表现为腹痛和腹部不适等。
基于肠道-免疫的交互作用,很多学者关注到肠道微生态与宿主的关系,已观察到抗生素短期治疗可中度减轻IBS症状,尤其是腹胀症状,但也有人提出了质疑:(1)治疗后症状的缓解是由于改变了小肠细菌过度生长,还是改变了结肠菌群尚不清楚;(2)诊断小肠细菌过度生长的理想试验尚不清楚,呼气试验结果可能不能预测其对抗生素的反应;(3)理想的抗生素治疗方案还不清楚;(4)症状缓解可能是短暂的;(5)人们担忧反复广泛使用抗生素的潜在后果。
研究证实,益生菌对缓解IBS患者的症状有效。乳酸菌和双歧杆菌治疗IBS 后能改善细胞因子的表达,使细胞因子IL-10/IL-12比率趋向正常化,提示益生菌对IBS具有抗炎作用。至于功能性食物(指那些对IBS肠道功能有利的食物)对IBS的作用,尚须进一步理解宿主-食物和肠道微生态的关系,更好地验证哪些患者或哪一种类型的IBS患者能从饮食或功能性食物中获益,并需要较好的方案和治疗指南。
无论是消化内科、消化外科医师,还是肝病科医师,在DDW会议上都能获得所需的内容。, http://www.100md.com