逆向CTO病变介入治疗技术简介
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定义解析
逆向CTO病变介入治疗技术是指通过对侧或同侧侧支循环血管所形成的交通血管,进入闭塞病变远端,再通过各种不同方式干预CTO病变。
对象选择
在病例选择方面,主要选择顺向技术失败或采用顺向技术极难处理的病例。
在侧支血管选择方面,原则上选择间隔支,而不选择心脏外膜血管,因为一旦发生血管渗漏,使用心外膜血管会导致心包填塞,而间隔支由于周围有心肌包绕,一般不至产生危险。如通过冠脉造影未看到间隔支交通血管,可通过微导管进行超选择性间隔支造影,来寻找交通血管。最近,日本Katoh医生介绍了一种通道扩张器可进入左室后支与回旋支之间的侧支循环血管,从而无需球囊导管扩张,避免了侧支循环血管破裂。
器械选择
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如果缺乏长球囊导管(148 cm以上),则要应用支撑力较好的短指引导管;如果没有短指引导管,插入普通指引导管前先将其剪短10 cm。常用导丝为Fielder、Fielder Xtreme,也可选择Whisper、PT2等亲水涂层导丝。逆向技术失败的最主要原因为导丝通过间隔支失败,而微导管的支持有助于导丝通过交通血管。
技术要点
逆向CTO病变介入治疗包括逆向扩张、对吻导丝和CART三种技术。
逆向扩张技术 逆向扩张技术是最为常用的逆向导丝技术,首选中软导丝,如未能通过病变,应逐渐增加硬度,以顺向导丝作为路标进行参考,导丝通过的可能性较大。采用该技术将亲水涂层导丝通过侧支循环血管,送达CTO病变远端,使用1.25~1.5 mm球囊低压扩张间隔支血管。将球囊导管送到CTO病变远端后换成Miracle导丝,尝试将导丝逆向通过CTO病变。小心操作逆向导丝,将其送进顺向指引导管里,再把直径2.5 mm的球囊送进顺向指引导管里,与逆向导丝交汇,以8个大气压充盈球囊使其紧压导丝,将逆向导丝“拉住”(即指引导管锚技术),这时逆向球囊会很容易逆向通过病变,进行逆向扩张,CTO病变逆向打开后,用软导丝顺向通过病变,顺向置入支架。
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对吻导丝技术 如果导丝未能进入近端血管真腔,将导丝作为路标保留在原地,重新尝试顺向导丝,此时由于有逆向导丝的路标作用,小心操作顺向导丝使顺向和逆向导丝相互“紧抱”后轻送顺向导丝。由于现今使用的导丝操控性和通过性极佳,在逆向导丝的路标作用下,顺向导丝顺利到达远端血管的机会大为增加。
CART技术 当逆向和顺向导丝均走在内膜下时,尽量让两根导丝相互靠近,充盈一侧球囊,紧压对侧导丝,把对侧球囊尽量往前送,然后充盈对侧球囊紧压同侧导丝,排空同侧球囊,向前送入导丝。顺向和逆向球囊以这种方式交互前进,直至在同一水平进行扩张,把中间的隔膜撕开,顺向重过导丝,在闭塞段走一小段假腔后回到真腔。如CART技术失败,还可以尝试弯曲导丝技术,将亲水涂层中软导丝的头端打弯,在内膜下逆向往近端推送,造成较大的假腔,再把顺向导丝进入假腔,在逆向导丝的路标引导下,回到远端真腔。
图1 CTO病变介入治疗策略
当采取逆向技术时,其策略要点为先易后难,从简单到复杂。首先尝试逆向扩张技术,一旦失败,逆向导丝进入假腔,不能探回到真腔时,改用对吻导丝技术,而对吻导丝技术未能成功时,可改用控制性前向和逆向内膜下循径(CART)技术或改用弯曲导丝 (knuckle wire) 技术。, http://www.100md.com