高血压治疗新视野、新策略和新目标
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越来越多的流行病学研究显示,在我们生存的地球上,高血压不仅变得“大流行”,而且与迅速增长的人口老龄化一同增长。高血压与人口老龄化已成为我们生活中的“双重敌人”。从高血压发展到心脑血管事件,其问题不在于是否会发生,而在于何时发生。根据近期的报道,全球大约有54%的卒中、47%的缺血性心脏病、75%的高血压病以及25%的其他心血管疾病都归因于高血压1。然而,面对这样一个“定时炸弹”,从全球范围而言,高血压不仅没有得到足够的重视,而且也没有得到充分的治疗。尽管自20世纪中叶起,出现了许多有效的降压药物,但是迄今为止,高血压仍处于治疗不充分的状态。只有不足1/3的高血压患者接受了有效的治疗。为什么会出现这样的情况呢?当然有很多因素。其中之一可能是因为循证医学与临床应用之间存在一定的障碍。许多临床医生的认识未能得到及时更新,他们只关注血压下降多少mmHg, 而对于高血压患者的长期预后并不关注。
一个新纪元即将到来
2008年美国心脏病学会(ACC)年会发布了3大里程碑式的临床研究结果:ONTARGET、ACCOMPLISH 和 HYVET 2,3。这给高血压治疗新策略带来最新启示:
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1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管选择性钙通道阻滞剂(CCB)的联合治疗是合理有效的,反之ACEI和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的联合治疗意义不大。
2. 尽管良好地控制血压很重要,但是高血压治疗的目标是靶器官的保护。
3. 老年人的高血压不仅可以治疗,而且更值得去治疗。
为什么血管选择性CCB应该是基础治疗的组成部分?
事实上,目前有许多研究(临床前研究和包括HOT、CAMELOT以及 FEVER研究在内的临床研究)均证实了血管选择性CCB在血压控制和器官保护上的有效性。ACCOMPLISH研究则进一步提供证据支持了这一点。然而,在过去几年里至少有下列两大原因使得CCB在高血压治疗中的作用未得到充分重视。
1. CCB是一个具有多种特性的大家族。那些具有较高血管选择性的药物,例如非洛地平和氨氯地平,在具有良好的控制血压作用的同时,还有利于器官保护。而那些非高度血管选择性的药物,如硝苯地平,尽管对血压的控制很有效,但器官保护作用欠佳(图1)。换而言之,这些CCB尽管在控制血压方面效果相似,但是患者的预后不同。因此,不根据血管选择性进行分类,而是将CCB笼统的放在一起将会对我们的治疗造成误导。
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2. 多年来,血压控制达标一直被视为是高血压治疗的理想目标。如今我们知道在高血压治疗中血压的控制无疑是重要的,但并不是治疗目标。高血压治疗的目标是保护靶器官,而达到这一目标不仅仅需要降低血压,而且还需要发挥药物除降压作用以外的其他功能。许多临床医生满足于血压的下降,但并没有考虑:我是不是换一种方法可以做得更好,不仅可以控制血压,而且还可以降低心/脑血管意外的风险?
血管选择性在高血压治疗中非常必要,主要是因为高血压常见于中老年患者,他们往往合并有其他疾病。这是全球的普遍现象,也包括中国在内。随着年龄的增长,心血管疾病(例如高血压、缺血性心脏病和充血性心衰)的发病率和严重程度也在增加。即使无合并症的情况下,随着年龄的增长,收缩压也会升高,而心脏收缩性和传导性会下降。除此之外,衰老本身就是心血管和脑血管疾病发病率和死亡率的主要危险因素。因此,任何可能诱发或者加重心血管并发症的药物都应该避免使用,尤其是当存在更好选择的时候。这也是为什么目前各种心衰的治疗指南,不管来自哪一个国家,都一致地推荐血管选择性CCB。
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血管选择性CCB的良好耐受性与众不同
多数情况下,高血压治疗成为生活的一部分。事实上,在衰老的过程中,收缩压是不断升高的。因此,高血压治疗中所用的药物不管多么有效,都必须具有良好的耐受性,尤其是对老年人以及存在合并症的患者。在证实有效的药物中,有高度血管选择性的CCB是最佳选择之一。人们推测,高度血管选择性的特性令CCB具有良好的耐受性。例如,非洛地平在各年龄段的耐受性都很好,并且与其他心血管药物(如β受体阻滞剂和ACEI)联合应用时,其耐受性也良好。这是一个非常重要的问题,因为只有具有良好耐受性的药物才能使患者表现出高度的依从性,利于患者终生服用。
制定更高的治疗目标
一种理想的高血压药物仅仅能降低血压是不够的,应当还包含多方面的特性:能有效降低血压,有效保护靶器官,良好的耐受性,对合并症和所用药物有益,并且适用于老年人。最后一点尤为重要,因为老年人占高血压患者的很大一部分,而且年轻和中年的高血压患者迟早也会变老。尽管不依赖降低血压也可以达到保护靶器官的目标,但血压的降低仍然是器官保护的一个非常重要的因素。如何达到良好的血压控制,说起来容易做起来难。按惯例我们每次用一种药物开始治疗。然而大多数情况下这并不适用。事实证明这既无效,也不可行。因此需要药物的联合治疗。
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我们如何在众多的药物中选出正确的组合呢?循证依据显示,ACEI和血管选择性CCB应该作为联合治疗的首选药物。在欧洲和美国,所用的CCB主要是血管选择性的,如非洛地平和氨氯地平。在瑞典,不同CCB处方量中,非洛地平占48%,氨氯地平占28%,而硝苯地平仅占5%。加用治疗药物,可选择新一代β受体阻滞剂。自从LIFE研究结果公布后,β受体阻滞剂一度从治疗中淡出。然而,阿替洛尔并不能代表整个β受体阻滞剂家族。新一代β受体阻滞剂如美多洛尔是唯一能有效预防高血压患者猝死的药物。对于心血管事件风险较高的老年人而言,β受体阻滞剂更为重要。利尿剂本身也是一种有效的抗高血压药物,但它可能不像前面所述的药物那样能提供如此有效的器官保护作用。
总结
高血压,尤其是随着老年高血压人群的增加,已成为全球的一大挑战。现在是挑战高血压治疗中传统的认识和行为,制定新的治疗策略,确立更高的治疗目标的时候了!我们有义务遵循指南所推荐的治疗方案,使用经验证对靶器官保护有效的药物来降低血压。
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参考文献
1. CM Lawes, et al. Global burden of blood-pressure-ralated disease,2001. Lancet 2008; 371: 1513-1518
2. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008, 385: 1547
3. American College of Cardiology Annual Scientific Sessions; Chicago, Illinois: 29 March - 1 April 2008.
图1 不同血管选择性CCB心血管保护作用不同
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1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58;
2. Am J Med.2004;116:35-43;
3.Lancet.2000;356:359-65;
4. Circulation. 1995;92:1326-31;
5. Lancet.2004;364:849-57;
6. Lancet 2005;366:895-906;
7. J Hypertens. 2005;23:2157-72;, 百拇医药