心血管病常见用药误区 盲目给药，主次不分(上)
盲目给药，主次不分(上)
□顼志敏
在疾病的治疗中，药物疗法占据着重要的地位，对很多疾病，药物治疗是主要或者是唯一的疗法。然而，任何药物都有两面性，既有治疗作用、同时又具有潜在的不良反应。因此，科学决策、规范治疗、合理用药是临床医生必循的准则。可在临床上，很多在临床用药方面出现的问题并不鲜见，为此，本版开辟“临床心得”栏目，请专家介绍临床用药方面经常发现的问题，并加以点评和解释，以供同道参考和借鉴。最近几期刊发的是中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授的心血管病常见用药误区系列文章，欢迎广大读者提出宝贵意见，踊跃投稿。
编者按：
盲目给药
举例1：有证据的药治无证据的病(“假病”给“真药”)
, http://www.100md.com
病例摘要：患者，女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。在劳累后及生气时诱发或加重，每次持续几秒钟到几小时，胸闷痛部位不固定，为丝丝拉拉针刺样疼痛，且伴后背部肩胛区持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次心电图检查(ECG)显示多导联T波倒置或低平，胸导ST段下移0.05毫伏, 但各次ECG之间无动态性改变。平板运动试验阴性(-)(Bruce 4级，未服β阻滞剂)。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。
就诊查体：血压140/90毫米汞柱(未用药)，心率88次/分， 听诊心、肺无异常。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且5年内的多次ECG之间比较无显著性改变。查血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.4毫摩尔/升(未用药)，甘油三脂(TG)1.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C) 1.4毫摩尔/升, 总胆固醇(TC)6.1毫摩尔/升, 血糖5.6毫摩尔/升。血液流变学检查粘度多项增高。
外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
, 百拇医药
外院初步治疗：心痛定10毫克，每日三次, 消心痛10毫克，每日三次，阿司匹林50毫克，第日一次，阿伐他汀10毫克，每晚一次，倍他乐克25毫克，每日两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。疗效仍不好，常觉头痛、下肢踝部水肿，且仍有胸闷痛间断性频发。
本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压(1级)。
经对症及调理治疗后，胸痛症状及顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，且要求尽快确诊，行冠状动脉造影检查未发现异常。
本院调整治疗：(1)药物：比索洛尔2.5毫克，每日一次；通心络3片每日三次，隔月与复方丹参滴丸10粒，每日三次交替用药；芬那露0.2克，每日三次；(2)健康教育，消除顾虑；(3)鼓励多参加体力活动或者社交活动；(4)指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。
经3个月治疗后，患者胸痛不适感觉明显减轻, 血压120/80毫米汞柱，心率72次/分，LDL-C3.2毫摩尔/升，TG1.7 毫摩尔/升，ECG:V1~V4T倒置减轻，余无异常，门诊随访。
, 百拇医药
病例分析与点评
(1)因该患者为中年女性、胸闷痛极不典型，且平板运动试验阴性(-)，加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部肩胛区持续性隐痛，可能因颈椎病所致。
(2)因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故此时行冠状动脉造影检查也符合适应症。冠造未发现异常，可以确定排除冠心病。但不主张对所有胸闷病人，不先做无创性检查就一律做冠造。
(3)植物神经功能失调，尤其在更年期时，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用β阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。
(4)因硝酸酯类可能引起头痛，短效心痛定可能引起踝部水肿，加上短效心痛定早已不推荐用于高血压治疗，故将两药停用。
(5)因患者未用药时的血压刚达到高血压的标准，血脂也在相应的目标范围内，而且又属于非冠心病的低中危者，故暂不用降压及降脂药，可以采用治疗性生活方式改变来纠正之。何况上述用药，也有一定的降压作用。使血压(<140/90 毫米汞柱)和血脂均已达标，尤其LDL-C水平(<3.4毫摩尔/升)。
, 百拇医药
(6)对于症状较重的功能性心血管症的病人，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服一些对症有调理作用的镇静西药或中成药即可，大可不必静脉输液，后者无任何大规模临床试验的循证医学证据。
(7)有些人可能合并更年期综合症，除了上述措施外，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。
(8)对严重的植物神经功能失调的病人，要判辨是否属于抑郁或/和焦虑症，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医生。
(9)目前在有些基层医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是另一相当常见的误区。大家会发现，绝大多数受试者的血粘度都会多项增高，可见其临床意义不大。何况抽血时造成静脉淤血，加上放置一段时间后等因素均会影响结果不准。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。
(10)值得强调，优秀的心血管病医生，应该不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。后者需要多种治疗方法有机结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与社会关系的和谐之间等方面相互结合。还应注意建立良好的医患互动关系。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药
□顼志敏
在疾病的治疗中，药物疗法占据着重要的地位，对很多疾病，药物治疗是主要或者是唯一的疗法。然而，任何药物都有两面性，既有治疗作用、同时又具有潜在的不良反应。因此，科学决策、规范治疗、合理用药是临床医生必循的准则。可在临床上，很多在临床用药方面出现的问题并不鲜见，为此，本版开辟“临床心得”栏目，请专家介绍临床用药方面经常发现的问题，并加以点评和解释，以供同道参考和借鉴。最近几期刊发的是中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授的心血管病常见用药误区系列文章，欢迎广大读者提出宝贵意见，踊跃投稿。
编者按：
盲目给药
举例1：有证据的药治无证据的病(“假病”给“真药”)
, http://www.100md.com
病例摘要：患者，女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。在劳累后及生气时诱发或加重，每次持续几秒钟到几小时，胸闷痛部位不固定，为丝丝拉拉针刺样疼痛，且伴后背部肩胛区持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次心电图检查(ECG)显示多导联T波倒置或低平，胸导ST段下移0.05毫伏, 但各次ECG之间无动态性改变。平板运动试验阴性(-)(Bruce 4级，未服β阻滞剂)。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。
就诊查体：血压140/90毫米汞柱(未用药)，心率88次/分， 听诊心、肺无异常。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且5年内的多次ECG之间比较无显著性改变。查血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.4毫摩尔/升(未用药)，甘油三脂(TG)1.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C) 1.4毫摩尔/升, 总胆固醇(TC)6.1毫摩尔/升, 血糖5.6毫摩尔/升。血液流变学检查粘度多项增高。
外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
, 百拇医药
外院初步治疗：心痛定10毫克，每日三次, 消心痛10毫克，每日三次，阿司匹林50毫克，第日一次，阿伐他汀10毫克，每晚一次，倍他乐克25毫克，每日两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。疗效仍不好，常觉头痛、下肢踝部水肿，且仍有胸闷痛间断性频发。
本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压(1级)。
经对症及调理治疗后，胸痛症状及顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，且要求尽快确诊，行冠状动脉造影检查未发现异常。
本院调整治疗：(1)药物：比索洛尔2.5毫克，每日一次；通心络3片每日三次，隔月与复方丹参滴丸10粒，每日三次交替用药；芬那露0.2克，每日三次；(2)健康教育，消除顾虑；(3)鼓励多参加体力活动或者社交活动；(4)指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。
经3个月治疗后，患者胸痛不适感觉明显减轻, 血压120/80毫米汞柱，心率72次/分，LDL-C3.2毫摩尔/升，TG1.7 毫摩尔/升，ECG:V1~V4T倒置减轻，余无异常，门诊随访。
, 百拇医药
病例分析与点评
(1)因该患者为中年女性、胸闷痛极不典型，且平板运动试验阴性(-)，加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部肩胛区持续性隐痛，可能因颈椎病所致。
(2)因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故此时行冠状动脉造影检查也符合适应症。冠造未发现异常，可以确定排除冠心病。但不主张对所有胸闷病人，不先做无创性检查就一律做冠造。
(3)植物神经功能失调，尤其在更年期时，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用β阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。
(4)因硝酸酯类可能引起头痛，短效心痛定可能引起踝部水肿，加上短效心痛定早已不推荐用于高血压治疗，故将两药停用。
(5)因患者未用药时的血压刚达到高血压的标准，血脂也在相应的目标范围内，而且又属于非冠心病的低中危者，故暂不用降压及降脂药，可以采用治疗性生活方式改变来纠正之。何况上述用药，也有一定的降压作用。使血压(<140/90 毫米汞柱)和血脂均已达标，尤其LDL-C水平(<3.4毫摩尔/升)。
, 百拇医药
(6)对于症状较重的功能性心血管症的病人，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服一些对症有调理作用的镇静西药或中成药即可，大可不必静脉输液，后者无任何大规模临床试验的循证医学证据。
(7)有些人可能合并更年期综合症，除了上述措施外，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。
(8)对严重的植物神经功能失调的病人，要判辨是否属于抑郁或/和焦虑症，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医生。
(9)目前在有些基层医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是另一相当常见的误区。大家会发现，绝大多数受试者的血粘度都会多项增高，可见其临床意义不大。何况抽血时造成静脉淤血，加上放置一段时间后等因素均会影响结果不准。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。
(10)值得强调，优秀的心血管病医生，应该不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。后者需要多种治疗方法有机结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与社会关系的和谐之间等方面相互结合。还应注意建立良好的医患互动关系。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药