病人與呼吸器的互動

    前言

    使用呼吸器輔助呼吸的病患基本上可分成兩類。第一類是病患完全沒有自發性的呼吸，機械呼吸將由呼吸器全權操控﹝控制型機械呼吸，controlled mechanical ventilation﹞，因此病人與呼吸器的互動問題並不重要；第二類是病患仍有自發性的呼吸，機械呼吸的綜合輸出將由病患及呼吸器共同參與決定﹝輔助型機械呼吸，assisted mechanical ventilation﹞，此時病人與呼吸器的互動問題就必須要考慮了。基於避免控制型機械呼吸可能導致呼吸肌萎縮，過量之鎮定劑及神經肌肉阻斷劑之使用或是不適當之換氣量所引起之酸鹼度異常變化，臨床使用上仍以輔助型機械呼吸為主，允許病患自發性呼吸同時併存。因此病患與呼吸器將彼此交互影響，且衍生出一系列之相關問題。fighting the ventilator是臨床常見的問題之一，雖然多肇因於病患緊張焦躁，輔助呼吸不足或呼吸道阻塞等因素，但病人與呼吸器互動不良也是原因之一。此互動不良可影響輔助型機械呼吸的品質，嚴重時可降低氣體交換，破壞呼吸之協調性及舒適性，增加病患呼吸功及呼吸器使用之併發症，甚至於危及病患的生命。臨床呼吸照護工作者必須能深入了解病人與呼吸器的互動問題，如此才可提供最佳的呼吸照護。

    病人與呼吸器的同步問題

    早在數十年前呼吸器發展初期，醫學工程師就為了能使病患的自發性呼吸與呼吸器能協調配合而有了啟動(trigger)的設計，病患的吸氣動作帶動管路壓力的降低進而誘發呼吸器給予同步的一次輔助呼吸。隨著醫學科技的進步，呼吸器的設計也是日新月異、一日千里，啟動的設計由早年的氣動式進展到電動式，同時藉著壓力轉能器的加入不僅大幅提高敏感度甚而呼吸器反應時間(response time)也明顯縮短了，呼吸器能在幾十毫秒之內作出反應。進幾年來也發展出流速啟動(flow trigger)的設計，寄望能進一步減少病患的呼吸作功且強化呼吸同步的效果。然而在這一系列高科技電腦化呼吸器問市的同時，臨床觀察發現病患的呼吸仍會與呼吸器配合不良，產生非同步式呼吸，這主要是病人與呼吸器的互動問題。非同步式呼吸可略分為兩類，氣流不同步(flow asynchrony)及相位不同步(phase asynchrony)。氣流不同步是指呼吸器輔助呼吸所給予之氣流量不符病患之需求，此可肇因於呼吸器設定不良、病患換氣量需求較高或呼吸驅動力過強等，並可導致病患呼吸功增加及氣道壓降低。相位不同步是指病患呼吸相位與呼吸器輔助呼吸相位不同，當病患吸氣起始時呼吸器輔助吸氣尚未啟動，或病患開始呼氣時呼吸器仍在吸氣期 ......