胰腺癌的临床研究进展.doc
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参见附件(46kb)。
胰腺癌的临床研究进展
胰腺恶性肿瘤远多于良性肿瘤，而胰腺癌约占整个消化道恶性肿瘤的8~10%。在上海地区，胰腺癌的发生率在20年内升高了4倍。胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，其病因尚未明确，大致上说来与吸烟、糖耐量异常或糖尿病、慢性胰腺炎、饮酒等有关。另外，该病与年龄增长相关，多见于40~70岁；动物实验证明富含脂肪和蛋白质饮食可增加胰腺细胞更新和胰腺对致癌物质的敏感性。就发生率而言，胰头癌占60~70%、胰体次之占20~30%，而胰尾最少约5~10，还有约5%的全胰癌。胰头癌的体积多较小而体或尾部者较大，少见的胰泡细胞癌或粘液性腺癌体积都较大。显微镜下，胰腺癌可分为导管细胞腺癌(即导管腺癌或胰腺腺癌)、导管细胞癌(包括粘液腺癌、腺鳞癌、多形性癌)、腺泡细胞癌等。胰头癌的远处转移较少而局部浸润较早，体尾部癌易通过脾静脉而广泛转移至肺或胸腔淋巴结。胰腺癌临床表现缺乏特异性，且就诊时75%的患者已届晚期。确诊病例手术成功率也难以高过30%，5年存活率低于5%。
一、诊断现状
40岁以上患者出现食欲不振、消瘦、上腹部不适者，除考虑肝、胆、胃、肠疾病外，应想起早期胰腺癌的可能性，需做以下辅助检查。
(一)实验室检查：
1.血、尿与粪便检查：血、尿淀粉酶升高多因胰腺癌早期胰管堵塞，导致继发性胰腺炎或伴慢性胰腺炎。血液检查可能显示阻塞性黄疸及功能受损情况，血清胆红素升高且以直接胆红素为主。AKP、?-GT、LDH、亮氨酸氨基肽酶(LAP)和5'核苷酸酶均可增高。部分患者血清脂肪酶和淀粉酶升高。
2.葡萄糖耐量试验：血糖升高和耐量试验异常。
3.血清中肿瘤相关抗原和相关基因的检测：
(1)胰腺癌相关抗原(PCAA)和胰腺特异性抗原：胰腺癌肿前者的阳性率约53%，但慢性胰腺炎和胆石症也有约1/3到50%的阳性率。而对于后者，I期胰腺癌时阳性率高达60%，且良性胰腺疾患和胆系疾病者阳性率较低。我们可以联合检测以上两种抗原。
(2)胰腺胚胎抗原(POA)：1974年，Banwo由胎儿胰腺和胰腺癌组织肿提取了一种抗原为胰胚抗原。在胰腺癌患者中，POA增高者达73%，但其特异性不高，胃癌和结肠癌的阳性率分别在50%和40%左右。肿瘤切除后POA明显下降，术后1~2个月降至正常，复发时POA上升。
(3)糖抗原CA19-9：1979年由Krowski发现的一种与消化道癌相关的抗原。抗原决定簇为含唾液酸的神经节甙脂，已获得单抗。在胰腺癌、结肠癌、胃癌和胆管癌，其阳性率分别为86.2%、33.7%、28.5% 和73.5%。CA19-9血清值与胰腺癌的部位、主胰管扩张、有无转移及病期无明显关系，但在肿瘤切除后下降。
(4)采用ELISA法测定血清癌胚抗原(CEA)、糖抗原CA50：CEA在胰腺癌中的敏感性、特异性和准确性分别为36.4%、94.7%和54%；CA50的上述值分别为74.6%、82.2%和76.7%。另外，观察CEA的动态变化，有助于评估胰腺癌的预后。
(5)Du-PAN-2：由人胰腺癌细胞制备的单抗，消化道肿瘤均可有其表达而胰腺癌者最高，达71.8%。
(6)白细胞粘附抑制实验(LAIT)：82%的胰腺癌患者阳性，假阳性率< 5%。
(7)以PCR-RFLP法检测胰液、血浆和粪便中的K-ras第12密码子突变：胰液细胞中可以发现胰液中的突变率在胰腺癌达80%以上，而胰腺良性病变者少于20%；对于胰腺癌，血浆中的突变率也大于50%而良性病变者仅14%；本病和良性胰腺病在粪便中的阳性率分别是88.9%和56%。
(8)以PCR-SSCP法检测p53的第5~8外显子的突变情况：该病的胰液细胞中的突变率近50%，而良性胰腺病者为12.5%。
(二)B超检查
B超检查简便易行，无痛及无创伤且价廉，成为用于胰腺癌诊断的影像检查中之首选。但容易受肠道气体及体胖干扰，可出现假阳性或假阴性。B超检查包括胰腺大小、外形、胰腺声像结构、胰管及胆管的粗细。与正常胰腺相比，胰腺癌多表现为"低回声"。其主要表现为：1)胰腺肿大常为局限性，轮廓不规则和回声强弱不一；2)胰管扩张或阻塞所致的液性暗区；3)胆系受阻征象，肝内胆管扩张、胆囊增大或胆总管增粗。
B超检查对胰腺癌的诊断阳性率约63~93%。可发现直径2 cm 的小胰腺癌。但超声检查是胰腺病变时最常用的初步检查，但有20%存在技术性问题。肥胖和肠气常会影响检查质量，尤其在检查胰体尾部时。
(三)超声内镜
已广泛应用于胰腺疾病的诊断，可检出小胰癌，优于CT和B超。其诊断正确率约90~95%。可以清楚地显示癌肿的部位、主胰管及其扩张情况。当其他检查不能与慢性胰腺炎鉴别时，且可在超声内镜下进行穿刺明确诊断。这一新技术可用于对不适宜手术的壶腹周围癌病人进行精确分期。
(四)经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)
ERCP可以直视观察壶腹情况，如有无占位情况、十二指肠乳头区的浸润状况、胰管或胆管情况，并可行胰液细胞学检查或通过取活检行病理学观察。其确诊率高于90%。当然，检查时较痛苦及反映胰管情况为主而不能整体反映胰腺浸润情况、有时不易与局灶性慢性胰腺炎鉴别。胰腺癌的ERCP特点为：胰管或胆总管的截然中断、断端变钝并呈杯口状或鼠尾状。管壁可僵硬且不规则。如在胰管和胆总管同时出现阻塞中断则成为双管征。其成功率74%~96%，在胰腺癌的诊断阳性率为91.5%。但ERCP检查的并发症发生率约3%，死亡率0.1%~0.2%。且需较复杂的设施和技术，不能作为诊断胰腺癌的筛选方法。
(五)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)
适应于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插入导管者，由PTC可了解胆管系统。因为胰头癌常常累及胆总管，致后者梗阻、扩张或阻塞，而呈现出变心性压迫性狭窄；也可见缘于胰腺癌对胆总管的围管性浸润所致的对称性胆总管狭窄。
(六)MRCP
对于胰腺癌的阳性率和敏感性均约为90%。因为其对充满液体结构脏器显示的敏感性，不需要造影剂。
(七)选择性腹腔血管造影
此是创伤性检查。经腹主动脉导管插入腹腔动脉对肝动脉、脾动脉作选择性动脉造影。胰腺癌时往往可见有关血管出现移位、扭曲、突然中断或无血管区，也可见胰内和胰外血管的局限性狭窄，边缘不规则等。血管造影的特异性高达67~100%，尤其是通过胃十二指肠动脉等冰采用导管注入血管扩张剂的超选择动脉造影，其诊断正确率接近100%。
(八)CT检查
可见胰腺局部增大、变形或胰管扩张，肿瘤组织和外周胰腺组织的CT密度有一定差异。胰头癌者，可见胰头组织内有圆形或椭圆型低密度扩大的胆管图像，呈"环影"征。采用口服及静脉造影剂进行CT检查是评估胰腺肿瘤的好方法。现代技术可以在快速投入静脉造影剂时进行动态扫描，从而提供更详尽的资料，并可重建三维影像。动态扫描图象更适于评估胰腺与周围血管的关系，使肿瘤对邻近的PV及肠系膜上血管的局部侵犯情况更明了。CT对胰腺癌的诊断正确率约80%左右 ......
胰腺癌的临床研究进展
胰腺恶性肿瘤远多于良性肿瘤，而胰腺癌约占整个消化道恶性肿瘤的8~10%。在上海地区，胰腺癌的发生率在20年内升高了4倍。胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，其病因尚未明确，大致上说来与吸烟、糖耐量异常或糖尿病、慢性胰腺炎、饮酒等有关。另外，该病与年龄增长相关，多见于40~70岁；动物实验证明富含脂肪和蛋白质饮食可增加胰腺细胞更新和胰腺对致癌物质的敏感性。就发生率而言，胰头癌占60~70%、胰体次之占20~30%，而胰尾最少约5~10，还有约5%的全胰癌。胰头癌的体积多较小而体或尾部者较大，少见的胰泡细胞癌或粘液性腺癌体积都较大。显微镜下，胰腺癌可分为导管细胞腺癌(即导管腺癌或胰腺腺癌)、导管细胞癌(包括粘液腺癌、腺鳞癌、多形性癌)、腺泡细胞癌等。胰头癌的远处转移较少而局部浸润较早，体尾部癌易通过脾静脉而广泛转移至肺或胸腔淋巴结。胰腺癌临床表现缺乏特异性，且就诊时75%的患者已届晚期。确诊病例手术成功率也难以高过30%，5年存活率低于5%。
一、诊断现状
40岁以上患者出现食欲不振、消瘦、上腹部不适者，除考虑肝、胆、胃、肠疾病外，应想起早期胰腺癌的可能性，需做以下辅助检查。
(一)实验室检查：
1.血、尿与粪便检查：血、尿淀粉酶升高多因胰腺癌早期胰管堵塞，导致继发性胰腺炎或伴慢性胰腺炎。血液检查可能显示阻塞性黄疸及功能受损情况，血清胆红素升高且以直接胆红素为主。AKP、?-GT、LDH、亮氨酸氨基肽酶(LAP)和5'核苷酸酶均可增高。部分患者血清脂肪酶和淀粉酶升高。
2.葡萄糖耐量试验：血糖升高和耐量试验异常。
3.血清中肿瘤相关抗原和相关基因的检测：
(1)胰腺癌相关抗原(PCAA)和胰腺特异性抗原：胰腺癌肿前者的阳性率约53%，但慢性胰腺炎和胆石症也有约1/3到50%的阳性率。而对于后者，I期胰腺癌时阳性率高达60%，且良性胰腺疾患和胆系疾病者阳性率较低。我们可以联合检测以上两种抗原。
(2)胰腺胚胎抗原(POA)：1974年，Banwo由胎儿胰腺和胰腺癌组织肿提取了一种抗原为胰胚抗原。在胰腺癌患者中，POA增高者达73%，但其特异性不高，胃癌和结肠癌的阳性率分别在50%和40%左右。肿瘤切除后POA明显下降，术后1~2个月降至正常，复发时POA上升。
(3)糖抗原CA19-9：1979年由Krowski发现的一种与消化道癌相关的抗原。抗原决定簇为含唾液酸的神经节甙脂，已获得单抗。在胰腺癌、结肠癌、胃癌和胆管癌，其阳性率分别为86.2%、33.7%、28.5% 和73.5%。CA19-9血清值与胰腺癌的部位、主胰管扩张、有无转移及病期无明显关系，但在肿瘤切除后下降。
(4)采用ELISA法测定血清癌胚抗原(CEA)、糖抗原CA50：CEA在胰腺癌中的敏感性、特异性和准确性分别为36.4%、94.7%和54%；CA50的上述值分别为74.6%、82.2%和76.7%。另外，观察CEA的动态变化，有助于评估胰腺癌的预后。
(5)Du-PAN-2：由人胰腺癌细胞制备的单抗，消化道肿瘤均可有其表达而胰腺癌者最高，达71.8%。
(6)白细胞粘附抑制实验(LAIT)：82%的胰腺癌患者阳性，假阳性率< 5%。
(7)以PCR-RFLP法检测胰液、血浆和粪便中的K-ras第12密码子突变：胰液细胞中可以发现胰液中的突变率在胰腺癌达80%以上，而胰腺良性病变者少于20%；对于胰腺癌，血浆中的突变率也大于50%而良性病变者仅14%；本病和良性胰腺病在粪便中的阳性率分别是88.9%和56%。
(8)以PCR-SSCP法检测p53的第5~8外显子的突变情况：该病的胰液细胞中的突变率近50%，而良性胰腺病者为12.5%。
(二)B超检查
B超检查简便易行，无痛及无创伤且价廉，成为用于胰腺癌诊断的影像检查中之首选。但容易受肠道气体及体胖干扰，可出现假阳性或假阴性。B超检查包括胰腺大小、外形、胰腺声像结构、胰管及胆管的粗细。与正常胰腺相比，胰腺癌多表现为"低回声"。其主要表现为：1)胰腺肿大常为局限性，轮廓不规则和回声强弱不一；2)胰管扩张或阻塞所致的液性暗区；3)胆系受阻征象，肝内胆管扩张、胆囊增大或胆总管增粗。
B超检查对胰腺癌的诊断阳性率约63~93%。可发现直径2 cm 的小胰腺癌。但超声检查是胰腺病变时最常用的初步检查，但有20%存在技术性问题。肥胖和肠气常会影响检查质量，尤其在检查胰体尾部时。
(三)超声内镜
已广泛应用于胰腺疾病的诊断，可检出小胰癌，优于CT和B超。其诊断正确率约90~95%。可以清楚地显示癌肿的部位、主胰管及其扩张情况。当其他检查不能与慢性胰腺炎鉴别时，且可在超声内镜下进行穿刺明确诊断。这一新技术可用于对不适宜手术的壶腹周围癌病人进行精确分期。
(四)经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)
ERCP可以直视观察壶腹情况，如有无占位情况、十二指肠乳头区的浸润状况、胰管或胆管情况，并可行胰液细胞学检查或通过取活检行病理学观察。其确诊率高于90%。当然，检查时较痛苦及反映胰管情况为主而不能整体反映胰腺浸润情况、有时不易与局灶性慢性胰腺炎鉴别。胰腺癌的ERCP特点为：胰管或胆总管的截然中断、断端变钝并呈杯口状或鼠尾状。管壁可僵硬且不规则。如在胰管和胆总管同时出现阻塞中断则成为双管征。其成功率74%~96%，在胰腺癌的诊断阳性率为91.5%。但ERCP检查的并发症发生率约3%，死亡率0.1%~0.2%。且需较复杂的设施和技术，不能作为诊断胰腺癌的筛选方法。
(五)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)
适应于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插入导管者，由PTC可了解胆管系统。因为胰头癌常常累及胆总管，致后者梗阻、扩张或阻塞，而呈现出变心性压迫性狭窄；也可见缘于胰腺癌对胆总管的围管性浸润所致的对称性胆总管狭窄。
(六)MRCP
对于胰腺癌的阳性率和敏感性均约为90%。因为其对充满液体结构脏器显示的敏感性，不需要造影剂。
(七)选择性腹腔血管造影
此是创伤性检查。经腹主动脉导管插入腹腔动脉对肝动脉、脾动脉作选择性动脉造影。胰腺癌时往往可见有关血管出现移位、扭曲、突然中断或无血管区，也可见胰内和胰外血管的局限性狭窄，边缘不规则等。血管造影的特异性高达67~100%，尤其是通过胃十二指肠动脉等冰采用导管注入血管扩张剂的超选择动脉造影，其诊断正确率接近100%。
(八)CT检查
可见胰腺局部增大、变形或胰管扩张，肿瘤组织和外周胰腺组织的CT密度有一定差异。胰头癌者，可见胰头组织内有圆形或椭圆型低密度扩大的胆管图像，呈"环影"征。采用口服及静脉造影剂进行CT检查是评估胰腺肿瘤的好方法。现代技术可以在快速投入静脉造影剂时进行动态扫描，从而提供更详尽的资料，并可重建三维影像。动态扫描图象更适于评估胰腺与周围血管的关系，使肿瘤对邻近的PV及肠系膜上血管的局部侵犯情况更明了。CT对胰腺癌的诊断正确率约80%左右 ......
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