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经腹、会阴直肠肛管根治切除术(Miles)
经腹、会阴直肠肛管根治切除术是治疗直肠肛管癌较常用的一种手术。切除范围较大，包括全部直肠及其固有筋膜内的淋巴组织，大部分乙状结肠及其系膜和淋巴组织，主动脉前肠系膜下血管根部以下的淋巴组织、盆腔底部腹膜、直肠侧韧带、肛提肌、肛门括约肌、坐骨直肠间隙的淋巴组织、肛管和肛门周围皮肤等(图1)。对有淋巴结转移的直肠癌，应尽量彻底切除，即将肛提肌从其骨盆壁附着处切断，同时清除坐骨直肠间隙内的组织。在女性，在子宫、阴道已被累及，亦应同时切除。
图1 经腹会阴直肠肛管切除术的范围 [适应证]
肛管癌或直肠下段癌，肿瘤下缘距齿线6cm以内的(如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8cm以内)，且无远距离转移者。
[术前准备]
1.检查肝、肾功能。有膀胱刺激症状者，应作膀胱镜检查，了解膀胱，输尿管有无肿瘤侵及。
2.提高病人一般情况，给予高蛋白、高热量和低渣饮食。贫血明显者，宜间断少量输血，使血红蛋白提高到10g%以上。
3.术前3日改无渣或少渣饮食。
4.术前24小时开始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小时1次。
5.清洁肠道。无结肠梗阻者，术前2日每日口服液体石蜡30ml或蓖麻油15ml，每晚以温盐水2000ml灌肠，有部分梗阻者，术前3日每晚口服液体石蜡30ml，并用细肛管通过狭窄段，在肿瘤以上注入温盐水灌肠。术前1日清洁灌肠。
6.女性病人术前2日每日作阴道冲洗。
7.术前安放胃管。
8.麻醉后放留置导尿管。如肿瘤较固定，估计肿瘤周围可能有粘连者，可经膀胱镜作输尿管插管，以便安全分离输尿管。
[麻醉]
全麻或连续硬膜外麻醉。
[手术步骤]
切除手术分腹部和会阴部两组，可先后开始，联合进行，以缩短手术时间。
腹部手术：
1.体位：截石位，两腿尽量外展，臀部垫高6～7cm并超出手术台边缘4～5cm，腰部垫软枕。消毒腹部与会阴部。
2.切口 自脐上5cm至耻骨联合作左下腹正中旁切口。切开腹直肠前鞘，将腹直肌向外拉开。切口下端的锥状肌也应剪开，直达耻骨。推开腹膜外脂肪及膀胱顶部后切开腹膜，进入腹腔。如结肠脾曲显露不佳，可将切口向左上延长。
3.探查腹腔 按顺序探查肝、脾、大网膜、全部结肠、横结肠系膜、腹主动脉及肠系膜下动脉、乙状结肠系膜根部和两侧髂内血管周围的淋巴结。如发现肝、肠壁或淋巴结有可疑转移肿瘤时，应切取活组织作冰冻切片检查。最后提起乙状结肠，轻轻探查肿瘤部位、大小、活动度以及是否侵入浆膜层或周围组织，以便决定手术方式和切除范围。有时肿瘤周围有炎性浸润，看来似已固定，但在仔细试作分离后，即可将肿瘤切除，故不应轻易放弃手术。一旦决定切除，即可将手术台头部摇低10°～20°。将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开[图2 ⑴]。
⑴将小肠推到上腹腔⑵切开乙状结肠系膜根部左侧 4.分离乙状结肠及其系膜 在肿瘤近端先以粗丝线或纱布带将肠腔扎紧，避免操作中肿瘤细胞脱落，向近端肠腔播散。将乙状结肠向右上方提起，在乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜，并向上、下延长，根据肿瘤位置高低和需要分离降结肠的长度，决定切开长度，上端必要时可达脾曲；下端沿直肠左缘，切至直肠膀胱陷凹(女性切至直肠子宫陷凹)，并在膀胱后上方约2cm处绕过直肠前侧，切开直肠右侧缘[图2 ⑵]。提起后腹膜切口外缘，用纱布球分离后腹膜，显露左侧髂动、静脉。在左髂总动脉分叉处的前面可以找到左侧输尿管，应向上、下辨清后用纱布带拉开，注意保护，以免被误认为是血管而结扎、切断[图2 ⑶]。然后，小心分离左髂血管周围、乙状结肠系膜根部和肠系膜下动脉周围带有淋巴结的腹膜后脂肪组织，准备一并切除。
⑶显露左侧输尿管⑷切开乙状结肠系膜根部右侧 将乙状结肠再向左上方提起，在乙状结肠系膜根部右侧切开已经分离的后腹膜，并将切口同样向上、下延长；上端达十二指肠横部下缘，下端达直肠膀胱陷窝(女性达直肠子宫陷窝)，与绕过直肠前侧的对侧切口会合[图2 ⑷]。提起后腹膜切口外缘，将右侧腹膜后脂肪组织及其淋巴结小心分离，显露肠系膜下动脉、右髂动、静脉和位于髂总动脉外侧的右侧输尿管，予以保护。
5.结扎肠系膜下动、静脉 将十二指肠横部向上拉开。在腹主动脉前侧显露肠系膜下动脉根部，并在其左侧2～3cm处显露肠系膜下静脉。先分离静脉，予以结扎，切断，以避免操作中癌细胞被挤入静脉，进入肝脏。再检查结肠中动脉左支与结肠左动脉升主和降支之间的边缘动脉网是否完整，估计切断肠系膜下动脉根部后，保留下来的乙状结肠上段可以有足够的血运后才能结扎肠系膜下动脉，否则应在结肠左动脉分出处以下结扎。先以中号丝线结扎，然后在钳间切断后，近端加作缝扎，远端单纯结扎[图2 ⑸]。
⑸结扎肠系膜下动静脉⑹分离直肠后侧 6.分离直肠后侧 提起乙状结肠，用手指沿直肠固有筋膜后面，在主动脉分叉处，髂前神经丛，第5腰椎和骶骨岬前面比较疏松的骶前间隙，将直肠及其后面被固有筋膜包围的脂肪和淋巴结从骶前神经丛的左、右分支，盆筋膜壁层及骶前筋膜上分离，直达尾骨尖和肛提肌；两侧分至直肠侧韧带后上缘。如遇纤维束条紧密粘连，可用长弯剪剪断[图2 ⑹]。
⑺分离直肠前侧⑻分开膀胱、输精管、精囊和前列腺 7.分离直肠前侧 用宽拉钩将膀胱向前拉开，用止血钳夹住直肠前腹膜切口上缘，以利牵引。将直肠向后方拉紧，用弯剪和手指分入腹膜会阴筋膜(Denovilliers筋膜)前面，将膀胱底部、输精管、精囊和前列腺(女性为阴道后侧壁)从直肠分开，直达前列腺尖部、肛提肌平面，两侧分至直肠侧韧带前上缘[图2 ⑺ ⑻]。
8.切断直肠侧韧带 用左手伸入盆腔，将直肠向左侧拉紧，并将右侧输尿管向前推开。在左手指引导下，用长弯止血钳将右侧直肠侧韧带贴近盆腔侧壁夹紧，用长弯剪剪断后结扎(在侧韧带内的直肠下动、静脉也同时被切断、结扎)。如韧带较宽，可分次钳夹、切断，直达肛提肌平面。以同样方法将直肠向右侧拉紧后切断、结扎左侧直肠侧韧带[图2 ⑼]。
⑼切断两侧直肠侧韧带⑽切断乙状结肠 9.切开腹壁作结肠造瘘口 用组织钳将腹壁切口左缘皮肤、肌肉向中线拉齐。在脐与左侧髂前上棘连线中点上方，腹直肌外缘，切除3cm直径的皮肤和皮下组织一块，以防日后瘢痕收缩造成结肠造瘘口狭窄。将腹外斜肌腱膜+形切开(或同样切除一块)，用拉钩将腹内斜肌和腹横肌用力拉开后切开腹膜，使切口能容2指。
10.切断乙状结肠 根据计划作乙状结肠造瘘的部位、肠系膜内血管弓、边缘动脉网的分布和分离的乙状结肠肠管的血运等情况，选定切断乙状结肠的部位。切断后应使近端肠管不致缺血、坏死，放到造瘘切口处既无张力，又不太长，不致发生造瘘口回缩或外翻膨出。将乙状结肠系膜根部的切开缘上端至造定切断肠管的部位之间的肠系膜切断，结扎血管分支，保留结肠左动脉升支和降支的各吻合弓。垫好纱布，保护腹腔不被污染后，从腹壁造瘘口插入直止血钳至腹腔，夹住乙状结肠选定切断处近端，在远端另夹一直止血钳 ......
经腹、会阴直肠肛管根治切除术(Miles)
经腹、会阴直肠肛管根治切除术是治疗直肠肛管癌较常用的一种手术。切除范围较大，包括全部直肠及其固有筋膜内的淋巴组织，大部分乙状结肠及其系膜和淋巴组织，主动脉前肠系膜下血管根部以下的淋巴组织、盆腔底部腹膜、直肠侧韧带、肛提肌、肛门括约肌、坐骨直肠间隙的淋巴组织、肛管和肛门周围皮肤等(图1)。对有淋巴结转移的直肠癌，应尽量彻底切除，即将肛提肌从其骨盆壁附着处切断，同时清除坐骨直肠间隙内的组织。在女性，在子宫、阴道已被累及，亦应同时切除。
图1 经腹会阴直肠肛管切除术的范围 [适应证]
肛管癌或直肠下段癌，肿瘤下缘距齿线6cm以内的(如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8cm以内)，且无远距离转移者。
[术前准备]
1.检查肝、肾功能。有膀胱刺激症状者，应作膀胱镜检查，了解膀胱，输尿管有无肿瘤侵及。
2.提高病人一般情况，给予高蛋白、高热量和低渣饮食。贫血明显者，宜间断少量输血，使血红蛋白提高到10g%以上。
3.术前3日改无渣或少渣饮食。
4.术前24小时开始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小时1次。
5.清洁肠道。无结肠梗阻者，术前2日每日口服液体石蜡30ml或蓖麻油15ml，每晚以温盐水2000ml灌肠，有部分梗阻者，术前3日每晚口服液体石蜡30ml，并用细肛管通过狭窄段，在肿瘤以上注入温盐水灌肠。术前1日清洁灌肠。
6.女性病人术前2日每日作阴道冲洗。
7.术前安放胃管。
8.麻醉后放留置导尿管。如肿瘤较固定，估计肿瘤周围可能有粘连者，可经膀胱镜作输尿管插管，以便安全分离输尿管。
[麻醉]
全麻或连续硬膜外麻醉。
[手术步骤]
切除手术分腹部和会阴部两组，可先后开始，联合进行，以缩短手术时间。
腹部手术：
1.体位：截石位，两腿尽量外展，臀部垫高6～7cm并超出手术台边缘4～5cm，腰部垫软枕。消毒腹部与会阴部。
2.切口 自脐上5cm至耻骨联合作左下腹正中旁切口。切开腹直肠前鞘，将腹直肌向外拉开。切口下端的锥状肌也应剪开，直达耻骨。推开腹膜外脂肪及膀胱顶部后切开腹膜，进入腹腔。如结肠脾曲显露不佳，可将切口向左上延长。
3.探查腹腔 按顺序探查肝、脾、大网膜、全部结肠、横结肠系膜、腹主动脉及肠系膜下动脉、乙状结肠系膜根部和两侧髂内血管周围的淋巴结。如发现肝、肠壁或淋巴结有可疑转移肿瘤时，应切取活组织作冰冻切片检查。最后提起乙状结肠，轻轻探查肿瘤部位、大小、活动度以及是否侵入浆膜层或周围组织，以便决定手术方式和切除范围。有时肿瘤周围有炎性浸润，看来似已固定，但在仔细试作分离后，即可将肿瘤切除，故不应轻易放弃手术。一旦决定切除，即可将手术台头部摇低10°～20°。将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开[图2 ⑴]。
⑴将小肠推到上腹腔⑵切开乙状结肠系膜根部左侧 4.分离乙状结肠及其系膜 在肿瘤近端先以粗丝线或纱布带将肠腔扎紧，避免操作中肿瘤细胞脱落，向近端肠腔播散。将乙状结肠向右上方提起，在乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜，并向上、下延长，根据肿瘤位置高低和需要分离降结肠的长度，决定切开长度，上端必要时可达脾曲；下端沿直肠左缘，切至直肠膀胱陷凹(女性切至直肠子宫陷凹)，并在膀胱后上方约2cm处绕过直肠前侧，切开直肠右侧缘[图2 ⑵]。提起后腹膜切口外缘，用纱布球分离后腹膜，显露左侧髂动、静脉。在左髂总动脉分叉处的前面可以找到左侧输尿管，应向上、下辨清后用纱布带拉开，注意保护，以免被误认为是血管而结扎、切断[图2 ⑶]。然后，小心分离左髂血管周围、乙状结肠系膜根部和肠系膜下动脉周围带有淋巴结的腹膜后脂肪组织，准备一并切除。
⑶显露左侧输尿管⑷切开乙状结肠系膜根部右侧 将乙状结肠再向左上方提起，在乙状结肠系膜根部右侧切开已经分离的后腹膜，并将切口同样向上、下延长；上端达十二指肠横部下缘，下端达直肠膀胱陷窝(女性达直肠子宫陷窝)，与绕过直肠前侧的对侧切口会合[图2 ⑷]。提起后腹膜切口外缘，将右侧腹膜后脂肪组织及其淋巴结小心分离，显露肠系膜下动脉、右髂动、静脉和位于髂总动脉外侧的右侧输尿管，予以保护。
5.结扎肠系膜下动、静脉 将十二指肠横部向上拉开。在腹主动脉前侧显露肠系膜下动脉根部，并在其左侧2～3cm处显露肠系膜下静脉。先分离静脉，予以结扎，切断，以避免操作中癌细胞被挤入静脉，进入肝脏。再检查结肠中动脉左支与结肠左动脉升主和降支之间的边缘动脉网是否完整，估计切断肠系膜下动脉根部后，保留下来的乙状结肠上段可以有足够的血运后才能结扎肠系膜下动脉，否则应在结肠左动脉分出处以下结扎。先以中号丝线结扎，然后在钳间切断后，近端加作缝扎，远端单纯结扎[图2 ⑸]。
⑸结扎肠系膜下动静脉⑹分离直肠后侧 6.分离直肠后侧 提起乙状结肠，用手指沿直肠固有筋膜后面，在主动脉分叉处，髂前神经丛，第5腰椎和骶骨岬前面比较疏松的骶前间隙，将直肠及其后面被固有筋膜包围的脂肪和淋巴结从骶前神经丛的左、右分支，盆筋膜壁层及骶前筋膜上分离，直达尾骨尖和肛提肌；两侧分至直肠侧韧带后上缘。如遇纤维束条紧密粘连，可用长弯剪剪断[图2 ⑹]。
⑺分离直肠前侧⑻分开膀胱、输精管、精囊和前列腺 7.分离直肠前侧 用宽拉钩将膀胱向前拉开，用止血钳夹住直肠前腹膜切口上缘，以利牵引。将直肠向后方拉紧，用弯剪和手指分入腹膜会阴筋膜(Denovilliers筋膜)前面，将膀胱底部、输精管、精囊和前列腺(女性为阴道后侧壁)从直肠分开，直达前列腺尖部、肛提肌平面，两侧分至直肠侧韧带前上缘[图2 ⑺ ⑻]。
8.切断直肠侧韧带 用左手伸入盆腔，将直肠向左侧拉紧，并将右侧输尿管向前推开。在左手指引导下，用长弯止血钳将右侧直肠侧韧带贴近盆腔侧壁夹紧，用长弯剪剪断后结扎(在侧韧带内的直肠下动、静脉也同时被切断、结扎)。如韧带较宽，可分次钳夹、切断，直达肛提肌平面。以同样方法将直肠向右侧拉紧后切断、结扎左侧直肠侧韧带[图2 ⑼]。
⑼切断两侧直肠侧韧带⑽切断乙状结肠 9.切开腹壁作结肠造瘘口 用组织钳将腹壁切口左缘皮肤、肌肉向中线拉齐。在脐与左侧髂前上棘连线中点上方，腹直肌外缘，切除3cm直径的皮肤和皮下组织一块，以防日后瘢痕收缩造成结肠造瘘口狭窄。将腹外斜肌腱膜+形切开(或同样切除一块)，用拉钩将腹内斜肌和腹横肌用力拉开后切开腹膜，使切口能容2指。
10.切断乙状结肠 根据计划作乙状结肠造瘘的部位、肠系膜内血管弓、边缘动脉网的分布和分离的乙状结肠肠管的血运等情况，选定切断乙状结肠的部位。切断后应使近端肠管不致缺血、坏死，放到造瘘切口处既无张力，又不太长，不致发生造瘘口回缩或外翻膨出。将乙状结肠系膜根部的切开缘上端至造定切断肠管的部位之间的肠系膜切断，结扎血管分支，保留结肠左动脉升支和降支的各吻合弓。垫好纱布，保护腹腔不被污染后，从腹壁造瘘口插入直止血钳至腹腔，夹住乙状结肠选定切断处近端，在远端另夹一直止血钳 ......
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