常见深部真菌感染
http://www.100md.com
参见附件(6KB)。
深部真菌感染的病原菌可大致分为两类，一类是真正的致病真菌，可以感染健康人，这类感染比较罕见；另一类是条件致病真菌，包括念珠菌、曲霉、隐球菌和接合菌等，常常感染免疫受损患者，引起深部真菌病。条件致病真菌感染在临床中比较常见，尤其是近年来免疫受损患者的增加，使得其发生率逐年上升。
一、深部念珠菌感染
条件致病菌感染感染患病者多有潜在的疾病或免疫力受损的诱因，防治先应从根本上着手，积极治疗原发病，提高机体免疫力和应用抗真菌药物。
深部念珠菌感染是由念珠菌属的真菌(白念珠菌为主)引起内脏器官的急性或慢性感染，是临床最常见的深部真菌感染类型。念珠菌属在正常情况下广泛分布于自然界和人体口腔、胃肠道、阴道黏膜及皮肤上，在免疫受损情况下，如大量使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂以及患AIDS和肿瘤等，很容易发生深部念珠菌感染。
深部念珠菌感染种类很多，根据累及脏器不同可分为消化道念珠菌病、支气管、肺念珠菌病、心血管系统念珠菌病、念珠菌性脑膜炎、泌尿系念珠菌病、子宫内念珠菌病、骨骼肌肉系统念珠菌病、眼念珠菌感染。另外，念珠菌还可引起播散性感染，最常见的是念珠菌血症，以及急性和慢性播散性念珠菌病。
消化道念珠菌病主要为念珠菌性食管炎及肠炎。食管炎在AIDS或癌症患者放化疗后常见。肠炎儿童较成人发病率高。肠炎导致的肠黏膜受损可以使感染播散入血。支气管、肺念珠菌病系从口腔直接蔓延或经血行播散而来，多为继发感染。除肺部症状外，胸片可见大小不等、形状不一的均匀阴影，很少波及肺尖。在病程中阴影常有变化，不同时期阴影可消退或增加。念珠菌性脑膜炎常由呼吸道和消化道病灶播散而来，1/3患者发病前有鹅口疮史。症状与一般细菌性脑膜炎类似。心血管系统念珠菌病可表现为心内膜炎、心肌炎、心包炎和其他循环系统感染。心内膜炎常并发于心瓣膜病，也可见于心脏手术，尤其是人工瓣膜置换术，心导管检查及长期静脉保留导管者和静脉毒瘾者。特异性的诊断包括大的赘生物、大血管栓塞和内眼炎。
泌尿系念珠菌病一般通过两条途径感染：
●上行性感染，如持续保留导尿管或不洁器械检查等；
● 血行播散。
约80%的播散性念珠菌病会发生肾念珠菌病，常导致脓肿形成，继则坏死。子宫内念珠菌病一般认为是病原菌经母亲生殖道上行感染所致。表现为脐带表面散在的多发的黄白色小病灶，某些情况下，感染累及胎儿。骨骼肌肉系统念珠菌病包括骨髓炎、关节炎和肌炎，常常是血行感染播散的结果。眼念珠菌感染包括角膜炎和内眼炎，念珠菌性角膜炎最常见的症状包括疼痛、眼红、畏光和视力模糊，分泌物不常见。念珠菌性内眼炎可为眼外伤的并发症，但更多继发于病原菌的血行播散。
念珠菌血症为一次或多次血培养阳性但无器官受累的证据，最常见于血管导管留置的患者，常表现为发热、寒战或低血压。急性播散性念珠菌病是一种来势凶猛，危及生命的感染。常表现为持续性发热，广谱抗生素治疗无效，主要表现为皮损和内眼炎。还可累及其它多脏器。慢性播散性念珠菌病是一种隐匿性疾病，又称肝脾念珠菌病，常发生于白血病患者化疗治疗缓解后。
深部念珠菌感染的实验室检查有真菌学检查、血清学方法和组织病理学检查。真菌学检查标本直接镜检可见成群芽孢和假菌丝。在念珠菌正常分布区，真菌培养结果阳性需慎重对待，应该结合临床表现，并进行多次培养。血培养阳性有助于诊断播散性念珠菌病。用改进的解离离心法可提高阳性率。β葡聚糖检测、念珠菌烯醇化酶检测以及念珠菌代谢产物的检测可早期诊断深部念珠菌病。组织病理学检查有确诊意义。
常选用药物有氟康唑、伊曲康唑、伏力康唑和两性霉素B等。
二、隐球菌感染
隐球菌病是由新生隐球菌引起的条件致病性真菌感染。隐球菌广泛分布于自然界中，在鸽子的排泄物中含量最高。隐球菌可通过呼吸道、消化道和皮肤进入人体，主要引起中枢神经系统、肺和皮肤的病变，严重时可危及生命。近年来免疫力降低的病人逐年增多，本病发病率也呈上升趋势，也是艾滋病人死亡的主要原因之一。
根据受累部位不同可分为：肺隐球菌病、中枢神经系统隐球菌病和其它系统的隐球菌感染。由于肺常常是隐球菌的入侵门户，故肺部感染可能是隐球菌病的最早表现。但症状较轻微，可类似于上呼吸道感染或支气管肺炎。中枢神经系统感染是隐球菌感染中最常见的类型，可分为脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型和囊肿型等，类似于结核性或病毒性脑炎及颅内占位病变的表现。另外，隐球菌感染还可累及皮肤黏膜、骨、关节、肝、眼、肌肉、心脏、睾丸、前列腺等器官，严重者可发生隐球菌菌血症播散至全身各器官甚至引起死亡。
实验室检查包括墨汁染色、乳胶凝集试验、真菌培养和组织病理检查。墨汁染色检查脑脊液或其它病灶分泌物可见圆形或椭圆形带荚膜的厚壁酵母细胞和无芽胞无菌丝的发芽真菌。乳胶凝集试验可检测脑脊液或血液中隐球菌荚膜抗原，具有良好的敏感性和特异性。真菌培养和组织病理检查可以帮助确诊。
隐球菌病均应系统性用药治疗，疗程较长，一般需3个月以上，AIDS患者甚至需要终生用药。另外应注意寻找发病诱因，及时纠正全身免疫低下的状况，治疗原发病。常选用药物包括两性霉素B、氟康唑和5-氟胞嘧啶。目前两性霉素B仍然为该病的首选药物。新型两性霉素B脂质复合物，以降低不良反应。氟康唑具有很强的穿透血脑屏障作用，且毒副作用较小，目前已成为中枢神经系统隐球菌病的首选替代药物和维持用药。5-氟胞嘧啶常与两性霉素B联合用药。
三、深部曲霉感染
曲霉感染临床上主要包括过敏性曲霉病、菌落定植(曲霉瘤)及侵袭性曲霉病。曲霉病好发部位为肺、可致肺组织的广泛破坏。侵袭性损害可达中枢神经系统、皮肤等部位，有时也可发生于鼻部和眼部，严重者可危及生命。
肺部曲霉感染常见的有肺曲霉瘤、慢性坏死性肺曲霉病和急性侵袭性肺曲霉病。
肺曲霉瘤见于肺部原有扩张的支气管和因肺结核、结节病、尘肺等形成的空洞内，多位于肺尖，曲霉在这些空腔或空洞内形成紧密的菌丝团块。患者一般无症状，但可有慢性咳嗽、不适和消瘦等，咯血为最主要的并发症。约10%曲霉球会自行消失。胸片为均匀不透明区，上部及周围有透光的环形或半月形示有空气，称新月征。CT扫描对肺曲霉球有很高的诊断价值，能显示不同发育阶段的曲霉球。典型图像为新月形的空气环包绕一团致密影。
慢性坏死性肺曲霉病常见于中老年患者，并伴有基础性肺部病变，如非活动性肺结核、支气管扩张、结节病或尘肺。还可有其他疾患，如酗酒或糖尿病，可导致轻度的免疫功能受损，或长期接受小剂量的糖皮质激素治疗。临床表现类似于肺曲霉瘤，有时会合并肺曲霉瘤。
急性侵袭性肺曲霉病常发生于免疫受损个体，可危及生命。高危人群包括中性粒细胞缺乏患者、肿瘤、器官移植、AIDS病及儿童慢性肉芽肿病。最多见的临床表现是持续性发热，广谱抗生素治疗无效。胸膜炎、胸痛和咳嗽常见，但咯血不常见。胸部CT扫描有早期诊断价值，其特征的影像为有空洞的小结节样损害并向外周扩大。通常可见到一独特的低透光带(晕轮征)围绕着结节损害。在空洞损害内可见特征性的新月形气影。经皮肺组织活检供微生物学和组织病理学检查可以帮助诊断。
实验室检查包括真菌学检查，组织病理检查，血清学检查以及早期CT扫描。真菌镜检痰及损害分泌物涂片可见分隔的粗大菌丝。真菌培养应该连续反复进行。组织病理检查有确诊意义。针对曲霉半乳甘露聚糖的血清学检查用于侵袭性曲霉感染的早期诊断，特异性好。影像学检查可辅助诊断。对曲霉DNA的PCR检测具有较高的灵敏性和特异性，是一种很有前途的早期诊断方法。
对于侵袭性曲霉感染，两性霉素B仍为最有效药物。可与5-氟胞嘧啶合用。还可采用伊曲康唑，伏力康唑、卡泊芬净等。对曲霉瘤最有效的措施是手术摘除。
目前，念珠菌、隐球菌和曲霉仍是临床上最常见的条件致病真菌，可以占到全部条件致病真菌感染的90%以上。但是，由于免疫受损患者人数的增多，新的条件致病真菌种类不断出现，在掌握常见深部真菌感染特点的基础上，也不能忽略其它少见机会真菌致病的情况。
深部真菌感染的病原菌可大致分为两类，一类是真正的致病真菌，可以感染健康人，这类感染比较罕见；另一类是条件致病真菌，包括念珠菌、曲霉、隐球菌和接合菌等，常常感染免疫受损患者，引起深部真菌病。条件致病真菌感染在临床中比较常见，尤其是近年来免疫受损患者的增加，使得其发生率逐年上升。
一、深部念珠菌感染
条件致病菌感染感染患病者多有潜在的疾病或免疫力受损的诱因，防治先应从根本上着手，积极治疗原发病，提高机体免疫力和应用抗真菌药物。
深部念珠菌感染是由念珠菌属的真菌(白念珠菌为主)引起内脏器官的急性或慢性感染，是临床最常见的深部真菌感染类型。念珠菌属在正常情况下广泛分布于自然界和人体口腔、胃肠道、阴道黏膜及皮肤上，在免疫受损情况下，如大量使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂以及患AIDS和肿瘤等，很容易发生深部念珠菌感染。
深部念珠菌感染种类很多，根据累及脏器不同可分为消化道念珠菌病、支气管、肺念珠菌病、心血管系统念珠菌病、念珠菌性脑膜炎、泌尿系念珠菌病、子宫内念珠菌病、骨骼肌肉系统念珠菌病、眼念珠菌感染。另外，念珠菌还可引起播散性感染，最常见的是念珠菌血症，以及急性和慢性播散性念珠菌病。
消化道念珠菌病主要为念珠菌性食管炎及肠炎。食管炎在AIDS或癌症患者放化疗后常见。肠炎儿童较成人发病率高。肠炎导致的肠黏膜受损可以使感染播散入血。支气管、肺念珠菌病系从口腔直接蔓延或经血行播散而来，多为继发感染。除肺部症状外，胸片可见大小不等、形状不一的均匀阴影，很少波及肺尖。在病程中阴影常有变化，不同时期阴影可消退或增加。念珠菌性脑膜炎常由呼吸道和消化道病灶播散而来，1/3患者发病前有鹅口疮史。症状与一般细菌性脑膜炎类似。心血管系统念珠菌病可表现为心内膜炎、心肌炎、心包炎和其他循环系统感染。心内膜炎常并发于心瓣膜病，也可见于心脏手术，尤其是人工瓣膜置换术，心导管检查及长期静脉保留导管者和静脉毒瘾者。特异性的诊断包括大的赘生物、大血管栓塞和内眼炎。
泌尿系念珠菌病一般通过两条途径感染：
●上行性感染，如持续保留导尿管或不洁器械检查等；
● 血行播散。
约80%的播散性念珠菌病会发生肾念珠菌病，常导致脓肿形成，继则坏死。子宫内念珠菌病一般认为是病原菌经母亲生殖道上行感染所致。表现为脐带表面散在的多发的黄白色小病灶，某些情况下，感染累及胎儿。骨骼肌肉系统念珠菌病包括骨髓炎、关节炎和肌炎，常常是血行感染播散的结果。眼念珠菌感染包括角膜炎和内眼炎，念珠菌性角膜炎最常见的症状包括疼痛、眼红、畏光和视力模糊，分泌物不常见。念珠菌性内眼炎可为眼外伤的并发症，但更多继发于病原菌的血行播散。
念珠菌血症为一次或多次血培养阳性但无器官受累的证据，最常见于血管导管留置的患者，常表现为发热、寒战或低血压。急性播散性念珠菌病是一种来势凶猛，危及生命的感染。常表现为持续性发热，广谱抗生素治疗无效，主要表现为皮损和内眼炎。还可累及其它多脏器。慢性播散性念珠菌病是一种隐匿性疾病，又称肝脾念珠菌病，常发生于白血病患者化疗治疗缓解后。
深部念珠菌感染的实验室检查有真菌学检查、血清学方法和组织病理学检查。真菌学检查标本直接镜检可见成群芽孢和假菌丝。在念珠菌正常分布区，真菌培养结果阳性需慎重对待，应该结合临床表现，并进行多次培养。血培养阳性有助于诊断播散性念珠菌病。用改进的解离离心法可提高阳性率。β葡聚糖检测、念珠菌烯醇化酶检测以及念珠菌代谢产物的检测可早期诊断深部念珠菌病。组织病理学检查有确诊意义。
常选用药物有氟康唑、伊曲康唑、伏力康唑和两性霉素B等。
二、隐球菌感染
隐球菌病是由新生隐球菌引起的条件致病性真菌感染。隐球菌广泛分布于自然界中，在鸽子的排泄物中含量最高。隐球菌可通过呼吸道、消化道和皮肤进入人体，主要引起中枢神经系统、肺和皮肤的病变，严重时可危及生命。近年来免疫力降低的病人逐年增多，本病发病率也呈上升趋势，也是艾滋病人死亡的主要原因之一。
根据受累部位不同可分为：肺隐球菌病、中枢神经系统隐球菌病和其它系统的隐球菌感染。由于肺常常是隐球菌的入侵门户，故肺部感染可能是隐球菌病的最早表现。但症状较轻微，可类似于上呼吸道感染或支气管肺炎。中枢神经系统感染是隐球菌感染中最常见的类型，可分为脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型和囊肿型等，类似于结核性或病毒性脑炎及颅内占位病变的表现。另外，隐球菌感染还可累及皮肤黏膜、骨、关节、肝、眼、肌肉、心脏、睾丸、前列腺等器官，严重者可发生隐球菌菌血症播散至全身各器官甚至引起死亡。
实验室检查包括墨汁染色、乳胶凝集试验、真菌培养和组织病理检查。墨汁染色检查脑脊液或其它病灶分泌物可见圆形或椭圆形带荚膜的厚壁酵母细胞和无芽胞无菌丝的发芽真菌。乳胶凝集试验可检测脑脊液或血液中隐球菌荚膜抗原，具有良好的敏感性和特异性。真菌培养和组织病理检查可以帮助确诊。
隐球菌病均应系统性用药治疗，疗程较长，一般需3个月以上，AIDS患者甚至需要终生用药。另外应注意寻找发病诱因，及时纠正全身免疫低下的状况，治疗原发病。常选用药物包括两性霉素B、氟康唑和5-氟胞嘧啶。目前两性霉素B仍然为该病的首选药物。新型两性霉素B脂质复合物，以降低不良反应。氟康唑具有很强的穿透血脑屏障作用，且毒副作用较小，目前已成为中枢神经系统隐球菌病的首选替代药物和维持用药。5-氟胞嘧啶常与两性霉素B联合用药。
三、深部曲霉感染
曲霉感染临床上主要包括过敏性曲霉病、菌落定植(曲霉瘤)及侵袭性曲霉病。曲霉病好发部位为肺、可致肺组织的广泛破坏。侵袭性损害可达中枢神经系统、皮肤等部位，有时也可发生于鼻部和眼部，严重者可危及生命。
肺部曲霉感染常见的有肺曲霉瘤、慢性坏死性肺曲霉病和急性侵袭性肺曲霉病。
肺曲霉瘤见于肺部原有扩张的支气管和因肺结核、结节病、尘肺等形成的空洞内，多位于肺尖，曲霉在这些空腔或空洞内形成紧密的菌丝团块。患者一般无症状，但可有慢性咳嗽、不适和消瘦等，咯血为最主要的并发症。约10%曲霉球会自行消失。胸片为均匀不透明区，上部及周围有透光的环形或半月形示有空气，称新月征。CT扫描对肺曲霉球有很高的诊断价值，能显示不同发育阶段的曲霉球。典型图像为新月形的空气环包绕一团致密影。
慢性坏死性肺曲霉病常见于中老年患者，并伴有基础性肺部病变，如非活动性肺结核、支气管扩张、结节病或尘肺。还可有其他疾患，如酗酒或糖尿病，可导致轻度的免疫功能受损，或长期接受小剂量的糖皮质激素治疗。临床表现类似于肺曲霉瘤，有时会合并肺曲霉瘤。
急性侵袭性肺曲霉病常发生于免疫受损个体，可危及生命。高危人群包括中性粒细胞缺乏患者、肿瘤、器官移植、AIDS病及儿童慢性肉芽肿病。最多见的临床表现是持续性发热，广谱抗生素治疗无效。胸膜炎、胸痛和咳嗽常见，但咯血不常见。胸部CT扫描有早期诊断价值，其特征的影像为有空洞的小结节样损害并向外周扩大。通常可见到一独特的低透光带(晕轮征)围绕着结节损害。在空洞损害内可见特征性的新月形气影。经皮肺组织活检供微生物学和组织病理学检查可以帮助诊断。
实验室检查包括真菌学检查，组织病理检查，血清学检查以及早期CT扫描。真菌镜检痰及损害分泌物涂片可见分隔的粗大菌丝。真菌培养应该连续反复进行。组织病理检查有确诊意义。针对曲霉半乳甘露聚糖的血清学检查用于侵袭性曲霉感染的早期诊断，特异性好。影像学检查可辅助诊断。对曲霉DNA的PCR检测具有较高的灵敏性和特异性，是一种很有前途的早期诊断方法。
对于侵袭性曲霉感染，两性霉素B仍为最有效药物。可与5-氟胞嘧啶合用。还可采用伊曲康唑，伏力康唑、卡泊芬净等。对曲霉瘤最有效的措施是手术摘除。
目前，念珠菌、隐球菌和曲霉仍是临床上最常见的条件致病真菌，可以占到全部条件致病真菌感染的90%以上。但是，由于免疫受损患者人数的增多，新的条件致病真菌种类不断出现，在掌握常见深部真菌感染特点的基础上，也不能忽略其它少见机会真菌致病的情况。
附件资料：
相关资料1：
- 医学-儿科常见病.pdf
- 常见皮肤病的中成药治疗.pdg.rar
- 实用偏方秘方经典 - 常见病（张家林）.pdf
- 《常见病单味中药自疗法》.漆浩.扫描版.pdf
- 《针灸治疗常见病证图解-精神、神经科分册》.张建华.扫描版.pdf
- 《PPT常见问题教程》.pdf
- 妇科常见病(2).pdf
- 《常见病毒病的中医诊治》.项平.扫描版.pdf
- 《青年女性常见病自我按摩与养生》.吕明.刘晓艳.扫描版.pdf
- 《名中医治疗小儿常见病百问》.刘韵远.扫描版.pdf
- [常见病自我按摩图解].刘明军.扫描版.pdf
- 常见皮肤病的诊断和治疗.rar
- 《自调自养——中医常见病自疗专家讲座》.叶明.高清扫描版.pdf
- 常见中毒急救手册.pdf
- 内科常见病.pdf