根治性乳房切除术.doc
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参见附件(401kb)。
根治性乳房切除术
Radical Mastectomy
[适应症]
1.乳癌局限于乳腺内，无腋窝淋巴结及远处转移(乳癌Ⅰ期)。
2.乳癌存在于乳腺内，直径小于3cm，腋窝有散在肿大、可推动的淋巴结，无远处转移(乳癌Ⅱ期)。
[术前准备]
1.术前体质较差者，如贫血，术前应予以纠正，以增强机体的耐受性。
2.癌肿较大，手术切除后，估计不能对边缝合者，须准备供皮区，准备植皮。一般取患侧的股内侧皮肤，故患侧股内侧须备皮。
3.有资料统计，术后3～5天开始化疗，可以提高生存率，延长生存期。
4.炎性乳癌或巨大乳癌患者，可以先行放疗，使癌肿缩小以后，再行手术治疗。
5.妊娠期乳癌，需中止妊娠，因妊娠可以促进乳癌的发展。
6.术晨禁饮食。
7.患侧胸壁、上臂的上1/3、腋窝及上腹部备皮。
[麻醉]
选用气管内插管全身麻醉，或高位硬膜外麻醉。
[体位]
取平卧位，患侧上肢外展90°放于支架板上。肩胛下加垫，使腋窝充分暴露出来。
[手术步骤]
1.切口：如果术前不能确诊，可以先行包块切除，快速病理检查以确诊。一般较小的包块，可以完全切除；较大的包块，不能整个切除者，可以切取一部分做病理。术后可将切口缝合，等待病理结果。
确诊以后，决定行乳癌根治术。术前术者必须对乳腺的结构、血液供应、淋巴回流有一个系统全面的了解(图1)，才能对乳癌行根治性切除。
一般切口有两种：①竖行梭形切口：上端起自腋前襞与锁骨中线连线的中点，下端至肋弓下缘以下，两侧皮肤切口必须距肿瘤5cm，切口包括乳头在内(图2A)。②斜行梭形切口：上起自腋前襞，下列肋弓的内侧部分，呈斜形梭形切口，包括乳头在内(图2B)。斜行梭状切口可以减少瘢痕对上肢活动的影响。
2.切开皮肤，剥离皮瓣：定好切口以后，先行切开梭状切口内侧的皮肤，用数把Aelis钳将皮肤边缘夹住，提起皮缘，用电刀或刀片紧贴皮肤沿脂肪组织浅层进行锐性剥离，使皮肤上不留脂肪组织，当剥离4～5cm时，即皮瓣的远侧部，可以保留少量脂肪组织，接近终末时可以保留全层脂肪。一般皮瓣分离的范围是：上至锁骨，下至腹直肌鞘前层的上段，内侧达胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。内侧皮瓣分离以后，以同样的方法分离外侧皮瓣(图3)。剥离皮瓣时，边剥离边止血，对较大的出血可以结扎或电灼止血，小出血可用温盐水纱布压迫止血。一般把握好分离的层次，出血不多。
3.切断胸大、小肌：切断胸大肌之前，先在三角胸大肌沟内分离出头静脉，并尽可能向内侧分离，以显露出头静脉的全程，将胸大肌表面的脂肪组织向下分离，显露出胸大肌的外侧缘，并向上分离，显露出止点。食指钝性分离胸大肌的深面，并穿过深面于其上缘，靠近头静脉，留一束肌纤维，沿纤维走行方向将胸大肌分离开，向上外到止点处，靠近腱部切断(图4)。
有时会遇到胸肩峰动静脉，可以将其分离、切断、结扎，并沿锁骨附着处将胸大肌的内侧分切断(图5)。
用2～3把止血钳将胸大肌断端夹住，并将其向下牵拉，显露出胸小肌，剪开胸小肌两侧的筋膜，自胸小肌一侧钝性分离，伸至胸小肌的后面，将其挑起向上分离到喙突附着点，将胸小肌于此处切断(图6)，断端有时会有出血，可用电灼止血。
4.解剖腋窝、清扫淋巴结：将胸大、小肌的断端夹住向下拉，可以显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘(图7) ......
根治性乳房切除术
Radical Mastectomy
[适应症]
1.乳癌局限于乳腺内，无腋窝淋巴结及远处转移(乳癌Ⅰ期)。
2.乳癌存在于乳腺内，直径小于3cm，腋窝有散在肿大、可推动的淋巴结，无远处转移(乳癌Ⅱ期)。
[术前准备]
1.术前体质较差者，如贫血，术前应予以纠正，以增强机体的耐受性。
2.癌肿较大，手术切除后，估计不能对边缝合者，须准备供皮区，准备植皮。一般取患侧的股内侧皮肤，故患侧股内侧须备皮。
3.有资料统计，术后3～5天开始化疗，可以提高生存率，延长生存期。
4.炎性乳癌或巨大乳癌患者，可以先行放疗，使癌肿缩小以后，再行手术治疗。
5.妊娠期乳癌，需中止妊娠，因妊娠可以促进乳癌的发展。
6.术晨禁饮食。
7.患侧胸壁、上臂的上1/3、腋窝及上腹部备皮。
[麻醉]
选用气管内插管全身麻醉，或高位硬膜外麻醉。
[体位]
取平卧位，患侧上肢外展90°放于支架板上。肩胛下加垫，使腋窝充分暴露出来。
[手术步骤]
1.切口：如果术前不能确诊，可以先行包块切除，快速病理检查以确诊。一般较小的包块，可以完全切除；较大的包块，不能整个切除者，可以切取一部分做病理。术后可将切口缝合，等待病理结果。
确诊以后，决定行乳癌根治术。术前术者必须对乳腺的结构、血液供应、淋巴回流有一个系统全面的了解(图1)，才能对乳癌行根治性切除。
一般切口有两种：①竖行梭形切口：上端起自腋前襞与锁骨中线连线的中点，下端至肋弓下缘以下，两侧皮肤切口必须距肿瘤5cm，切口包括乳头在内(图2A)。②斜行梭形切口：上起自腋前襞，下列肋弓的内侧部分，呈斜形梭形切口，包括乳头在内(图2B)。斜行梭状切口可以减少瘢痕对上肢活动的影响。
2.切开皮肤，剥离皮瓣：定好切口以后，先行切开梭状切口内侧的皮肤，用数把Aelis钳将皮肤边缘夹住，提起皮缘，用电刀或刀片紧贴皮肤沿脂肪组织浅层进行锐性剥离，使皮肤上不留脂肪组织，当剥离4～5cm时，即皮瓣的远侧部，可以保留少量脂肪组织，接近终末时可以保留全层脂肪。一般皮瓣分离的范围是：上至锁骨，下至腹直肌鞘前层的上段，内侧达胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。内侧皮瓣分离以后，以同样的方法分离外侧皮瓣(图3)。剥离皮瓣时，边剥离边止血，对较大的出血可以结扎或电灼止血，小出血可用温盐水纱布压迫止血。一般把握好分离的层次，出血不多。
3.切断胸大、小肌：切断胸大肌之前，先在三角胸大肌沟内分离出头静脉，并尽可能向内侧分离，以显露出头静脉的全程，将胸大肌表面的脂肪组织向下分离，显露出胸大肌的外侧缘，并向上分离，显露出止点。食指钝性分离胸大肌的深面，并穿过深面于其上缘，靠近头静脉，留一束肌纤维，沿纤维走行方向将胸大肌分离开，向上外到止点处，靠近腱部切断(图4)。
有时会遇到胸肩峰动静脉，可以将其分离、切断、结扎，并沿锁骨附着处将胸大肌的内侧分切断(图5)。
用2～3把止血钳将胸大肌断端夹住，并将其向下牵拉，显露出胸小肌，剪开胸小肌两侧的筋膜，自胸小肌一侧钝性分离，伸至胸小肌的后面，将其挑起向上分离到喙突附着点，将胸小肌于此处切断(图6)，断端有时会有出血，可用电灼止血。
4.解剖腋窝、清扫淋巴结：将胸大、小肌的断端夹住向下拉，可以显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘(图7) ......
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