滑疝修复术.doc
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参见附件(390kb)。
滑疝修复术
腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时，即为滑疝。其发生率虽低，但如果处理不当，常损伤内脏或造成复发。手术时，除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外，还需将脱出的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔两种。
腹腔外滑疝修复术(Bevan)
此法适用于一般滑疝，脱出肠袢长5cm以上，但不超过10cm者。对有较长肠袢脱出超过10cm以上的滑疝，用此法修复会引起肠折曲而致梗阻或影响血运，应采用经腹腔法修复。
[手术步骤]
1-1 纵行剪开疝囊前壁1-2 切开疝囊，可见结肠构成的疝囊后壁 1.显露、切开疝囊 皮肤切口与"一般腹股沟斜疝修复术"相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁，故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反折。纵行切开疝囊前壁后[图1-1]，如见到疝内容物和由结肠(或其他内脏)构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝[图1-2]。
1-3 离结肠边缘2cm处切开腹膜1-4 拉出结肠 2.剪开结肠两边的腹膜 将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁，把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁的结肠。然后，用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜，在离结肠边缘2cm处剪开结肠两边及顶端的腹膜，直至疝囊颈部[图1-3]。提起脱出的结肠，在结肠后面轻轻分离至内环以上[图1-4]。
3.重建结肠系膜 撤除止血钳，用手提结肠，在结肠后面把两侧的腹膜切开缘拉拢缝合，形成一片新的结肠系膜，再缝合剩余的疝囊切开缘[图1-5]。
1-5 缝合两侧腹膜切开缘1-6 将结肠送回腹腔，用3道荷包缝合高位缝扎并内翻疝囊 4.高位缝扎疝囊颈 将结肠送回腹腔。在疝囊颈部高位结扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包缝合[图1-6]，然后自内而外顺次结扎，将疝囊向内翻入[图1-7]。
1-7 内翻疝囊图1 腹腔外滑疝修复术(Bevan) 5.修复腹股沟管 用4号丝线间断缝合腹横筋膜缺损，按"精索皮下移位腹股沟斜疝修复术"修复腹股沟管，最后缝合皮下组织及皮肤。
经腹腔滑疝修复术(LaRoque-Moschcowitz)
此法适用于滑脱肠管超过10cm以上的巨大滑疝。多用于左侧。
[手术步骤]
1.显露并切开疝囊 按"一般腹股沟斜疝修复术"的切口及显露。分离、拉开精索后，将疝囊前壁切开线沿距肠壁1.5cm处延长至疝囊颈部，仔细分离脱出的结肠周围，但切勿损伤其血管。
2-1 纵行剪开疝囊前壁，拉开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌2-2 逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜 2.另作腹膜切口 再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开，充分显露出腹内斜肌[图2-1]。然后在髂腹下神经走向上方逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜[图2-2]。
3.自腹膜切口提出疝内容物 切开腹膜后，术者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝内容物。双手配合操作，将滑出的内容物(部分乙状结肠)送回腹腔，并自上方切口提出[图2-3]。
2-3 推回疝内容物，再经上方切口提出2-4 完全提出疝内容物 4.重建乙状结肠系膜 当滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔时，即可看到原来在[图2-2]中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下颠倒过来[图2-4]。切除乙状结肠系膜的多余部分，将两侧残留的游离缘用细丝线间断缝合。
5.还纳疝内容物 将乙状结肠送回腹腔。一般情况下，并不需要与壁层腹膜固定[图2-5]。
2-5 部分切除后缝合乙状结肠系膜2-6 缝合上方切口图2 经腹腔，滑疝修复术(LaRoqVe-Moshcowitz) 6.缝合腹膜、修复腹股沟管 用中号丝线分层缝合腹膜、腹横肌和腹内斜肌 ......
滑疝修复术
腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时，即为滑疝。其发生率虽低，但如果处理不当，常损伤内脏或造成复发。手术时，除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外，还需将脱出的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔两种。
腹腔外滑疝修复术(Bevan)
此法适用于一般滑疝，脱出肠袢长5cm以上，但不超过10cm者。对有较长肠袢脱出超过10cm以上的滑疝，用此法修复会引起肠折曲而致梗阻或影响血运，应采用经腹腔法修复。
[手术步骤]
1-1 纵行剪开疝囊前壁1-2 切开疝囊，可见结肠构成的疝囊后壁 1.显露、切开疝囊 皮肤切口与"一般腹股沟斜疝修复术"相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁，故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反折。纵行切开疝囊前壁后[图1-1]，如见到疝内容物和由结肠(或其他内脏)构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝[图1-2]。
1-3 离结肠边缘2cm处切开腹膜1-4 拉出结肠 2.剪开结肠两边的腹膜 将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁，把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁的结肠。然后，用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜，在离结肠边缘2cm处剪开结肠两边及顶端的腹膜，直至疝囊颈部[图1-3]。提起脱出的结肠，在结肠后面轻轻分离至内环以上[图1-4]。
3.重建结肠系膜 撤除止血钳，用手提结肠，在结肠后面把两侧的腹膜切开缘拉拢缝合，形成一片新的结肠系膜，再缝合剩余的疝囊切开缘[图1-5]。
1-5 缝合两侧腹膜切开缘1-6 将结肠送回腹腔，用3道荷包缝合高位缝扎并内翻疝囊 4.高位缝扎疝囊颈 将结肠送回腹腔。在疝囊颈部高位结扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包缝合[图1-6]，然后自内而外顺次结扎，将疝囊向内翻入[图1-7]。
1-7 内翻疝囊图1 腹腔外滑疝修复术(Bevan) 5.修复腹股沟管 用4号丝线间断缝合腹横筋膜缺损，按"精索皮下移位腹股沟斜疝修复术"修复腹股沟管，最后缝合皮下组织及皮肤。
经腹腔滑疝修复术(LaRoque-Moschcowitz)
此法适用于滑脱肠管超过10cm以上的巨大滑疝。多用于左侧。
[手术步骤]
1.显露并切开疝囊 按"一般腹股沟斜疝修复术"的切口及显露。分离、拉开精索后，将疝囊前壁切开线沿距肠壁1.5cm处延长至疝囊颈部，仔细分离脱出的结肠周围，但切勿损伤其血管。
2-1 纵行剪开疝囊前壁，拉开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌2-2 逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜 2.另作腹膜切口 再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开，充分显露出腹内斜肌[图2-1]。然后在髂腹下神经走向上方逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜[图2-2]。
3.自腹膜切口提出疝内容物 切开腹膜后，术者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝内容物。双手配合操作，将滑出的内容物(部分乙状结肠)送回腹腔，并自上方切口提出[图2-3]。
2-3 推回疝内容物，再经上方切口提出2-4 完全提出疝内容物 4.重建乙状结肠系膜 当滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔时，即可看到原来在[图2-2]中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下颠倒过来[图2-4]。切除乙状结肠系膜的多余部分，将两侧残留的游离缘用细丝线间断缝合。
5.还纳疝内容物 将乙状结肠送回腹腔。一般情况下，并不需要与壁层腹膜固定[图2-5]。
2-5 部分切除后缝合乙状结肠系膜2-6 缝合上方切口图2 经腹腔，滑疝修复术(LaRoqVe-Moshcowitz) 6.缝合腹膜、修复腹股沟管 用中号丝线分层缝合腹膜、腹横肌和腹内斜肌 ......
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