肝脏疾病症状的一般处理.doc
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肝脏是体内最大的器官，其代谢活动十分复杂。肝脏的重要功能包括：生成与分泌胆汁；调节糖代谢的动态平衡；合成脂质与分泌血浆脂蛋白；调节胆固醇的代谢；合成尿素、血清蛋白、凝血因子、酶和其他蛋白质以及对药物及其他外来物质的代谢与解毒等。
第一节肝脏生化功能的一般评价
肝脏是具有代谢、分泌和防御等重要功能的器官。在生化功能指标中，最有意义的是血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶和凝血酶原时间。
一、 胆红素
高胆红素血症的原因有胆红素产生增多、肝脏的摄取和/或结合减少或胆汁分泌减少。胆红素产生增多(如溶血)或肝脏摄取或结合的障碍(如Glibert's病)引起血清非结合胆红素含量的增高。胆汁的形成和分泌减少则血清结合胆红素增高，甚至尿中亦出现胆红素。正常时总胆红素浓度为3～15μmol/L。由于肝处理胆红素的储备能力甚大，因此，血清胆红素并非肝功能的敏感试验，其在诊断黄疸、反映肝损害程度和判断预后有一定价值。
尿胆红素阳性表示有肝胆疾病。非结合型胆红素与血浆白蛋白紧密相联，不能透过肾小球，阳性则提示血浆中结合胆红素升高。胆红素尿可以是一个肝胆疾病的早期征象，可在急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前发生。尿标本放置时间过长、抗坏血酸(来自食物中的维生素C)或硝酸盐(来自尿脓毒症)的存在，则胆红素被氧化，尿胆红素可呈假阴性。
尿胆原正常时以微量出现(?10mg/L即17μmol/L)，溶血或中度的肝摄取和分泌损伤时呈阳性。当胆红素分泌进小肠还原为尿胆原的能力降低时，可出现假性的尿胆原减少或缺如。所以，尿胆原检测虽对轻度的肝损伤较敏感，但其特异性较差。
二、 转氨酶
丙氨酸转移酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)是肝损伤的敏感标志。AST存在于心脏、骨骼肌、脑和肾脏及肝脏中。在心肌梗塞、心衰、肌肉损伤、中枢神经系统疾病和其他非肝性疾患时AST水平也可升高。尽管特异性较差，但AST高水平仍可提示肝细胞损伤。其升高的幅度与肝损程度无相关性，因而不能提示预后。如除外大面积肝坏死的末期，AST值下降至正常水平表明其病变恢复。
ALT对肝病诊断具有较高的特异性，AST增加的幅度小于ALT(AST/ALT<1)，但酒精性肝损伤时其比值>2。这是因为ALT的生成需要较多的吡哆醛5'-磷酸盐(维生素B6)作辅助因子，而酒精性肝损伤时该因子缺乏，限制了ALT的升高。该比值>3及?-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高并超过碱性磷酸酶的2倍，对酒精性肝炎具有诊断价值。转氨酶升高的病因诊断策略见图2-1。
三、 碱性磷酸酶(ALP)
血清中的碱性磷酸酶来自肝脏、骨骼及妊娠时的胎盘，某些肿瘤(如支气管肺癌)时其值升高。在孩童时期，特别是在<2岁的婴儿，由于骨骼的生长而呈现轻度增高；青春生长期后，该酶活性下降至正常成人水平；老年人该酶活性轻度增加。妊娠期第9个月时，血清中碱性磷酸酶水平升高2～3倍，分娩后3周内恢复正常。ALP加热对比法，在加热后ALP值比加热前下降大于75%，则其可能来源于骨骼的释放，若下降大于50%则ALP来源于肝脏释放，这有助于鉴别ALP增高的来源。
胆汁郁积和较小范围的肝细胞疾病时碱性磷酸酶明显增加。无论是肝内或肝外原因所致的胆汁郁积，两者都升高4倍。各种类型的肝炎、肝硬化、浸润性病变时，碱性磷酸酶可呈低水平升高。碱性磷酸酶单项升高见于肉芽肿或局灶性肝病(如脓肿、肿瘤浸润或胆道不全阻塞)。和一些肝外恶性肿瘤。在一些无症状的成年人，特别是老年人中可见到孤立性碱性磷酸酶升高，多数情况下系源自骨骼(如Paget's病)。
四、 γ-谷氨酰转肽酶(GGT)
GGT存在于肝、胰和肾，该酶在肝胆和胰腺梗阻性疾病时升高。在胆汁郁积时，GGT水平与碱性磷酸酶水平相平行。GGT水平在妊娠和骨病时正常。药物和酒精的摄入可激活肝脏微粒体酶，同时也升高GGT。
五、 血清蛋白
血清中的蛋白大多数是在肝脏中合成。肝细胞还合成α1抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白及转铁蛋白与铁蛋白。血清白蛋白是决定血浆胶体渗透压的主要因素，是多种物质(如非结合胆红素)的运载体。其血清浓度取决于合成与降解或丢失的相对速度、血管内外的分布以及血浆容量。成年人正常肝脏每日合成10～15克白蛋白，占体内总白蛋白库的3%。它的生物半衰期约为20天，所以其血清水平不能反映急性肝病时的肝细胞功能。血清白蛋白水平在慢性肝病时降低，酒精中毒和营养不良也抑制白蛋白的合成。经肾脏(肾病综合征)、肠道(蛋白丢失性胃肠病)和皮肤(烧伤等)的丢失也可导致低蛋白血症。
慢性肝病患者常出现一过性菌血症，引起抗原对肝外淋巴组织的慢性刺激，导致血清免疫球蛋白特别是γ-球蛋白升高。血清γ-球蛋白水平在急性肝炎时轻度上升，慢性活动性肝炎，特别是在各种自身免疫性肝病时明显升高。原发性胆汁性肝硬化者IgM升高，酒精性肝病患者IgA上升，慢性病毒性肝炎患者IgG增高。
六、凝血酶原时间(PT)：
肝脏合成纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII和X因子，这些因子单项或联合缺乏可导致PT的延长。PT可以用绝对时间(秒)表示，也可以与正常对照的比例表示即INR。凝血酶原转化必需维生素K；VII、IX和X因子等的前体经过羧化而激活的过程中需要维生素K。由于其脂溶性，维生素K在肠道的吸收需要胆汁酸盐的存在，胆汁郁积时维生素K的吸收减少。对于PT延长者肌注维生素K 10mg后24～48小时其PT明显改善，提示维生素K的吸收不良是PT延长的原因之一。
PT的测定对发现肝细胞功能的轻度损伤不敏感。但因为凝血因子的生物半寿期较短(约几小时到几日)，所以PT在急性肝损害是有判定预后的价值。急性病毒性或中毒性肝炎时，PT较对照组延长5秒是暴发性肝功能衰竭的早期指征。
七、胆汁酸
胆汁酸是特异性的肝脏检查，它只在肝脏内合成，是促使胆汁形成的原动力之一，第一次肠肝循环即被肝脏摄取70%～90%。正常时血清胆汁酸的含量非常低(约5μmol/L)，对肝胆系疾病其具有较高的特异性和灵敏性。但血清总胆汁酸浓度的升高既不能帮助鉴别诊断，也不能提示预后。
八、甲胎蛋白(AFP)
AFP在胎肝合成，哺乳期妇女和新生儿可生理性地增高，1岁的婴儿该蛋白即达正常成人水平(<20ng/ml)。原发性肝细胞癌者AFP明显升高，是一个有价值的普查试验。偶见畸胎瘤、肝胚细胞瘤、来自胃肠道的肝转移以及某些胆管癌患者也可>400ng/ml。在急性肝功能衰竭时，AFP可以>1000ng/ml，而在急、慢性肝炎时只有轻度升高(100至400ng/ml)，提示肝脏的再生作用。
图2-1 转氨酶异常患者的诊断策略
第二节 黄疸
黄疸是因血清中胆红素增加所致，引起皮肤、巩膜及其他组织黄染。如果黄疸轻微，最好在自然光下检查巩膜。当血清胆红素水平达到2~2.5mg/dL(34~43?mol/L)时，通常就能看出黄疸。
一、胆红素代谢
胆色素是血红素的分解产物，血红素来源于衰老变形的红细胞和骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白以及肝脏和其他组织的含血红素蛋白质。胆红素是一种非水溶性的代谢产物，必须转变成水溶性形式方可排泄。胆红素代谢过程包括以下5个步骤：①生成：每天大约产生250～350mg的胆红素，其中70%～80%源于衰老红细胞的破坏，其余20%~30%主要源于骨髓及肝脏内的其他血红素蛋白质。血红蛋白的血红素部分在血红素加氧酶的催化下分解为铁和中间产物胆绿素，后者再通过胆绿素还原酶的催化而转变成胆红素。这些步骤主要在网状内皮系统细胞内进行。胆红素生成过多最重要的原因是红细胞破坏增多。②血浆中转运：胆红素不溶于水，与血浆白蛋白结合转运。只有0.1%为非结合性胆红素。在某些情况下(如酸中毒时)，这种结合可减弱，而且某些物质(如某些抗生素和水杨酸制剂)可与血红素竞争白蛋白上的结合位点。③肝脏摄取：胆红素在肝细胞底侧膜通过载体介导迅速被干细胞主动摄取。这一摄取过程不包括所连接的白蛋白的摄取。④结合：游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸结合形成双葡萄糖醛酸胆红素(即直接胆红素)。这种反应是在微粒体内的葡萄糖醛酸基转移酶的催化下进行的，可使胆红素变成水溶性。⑤排泄：结合胆红素和其他胆汁成份一起分泌到胆小管。在肠道内，细菌使结合胆红素脱去葡萄糖醛酸并将胆红素还原成粪胆原。大部分粪胆原随粪便排出并使大便呈褐色。重吸收入血的粪胆原大部分通过胆汁而再分泌，仅极少部分作为尿胆原经尿排出。肾脏也可排泄结合胆红素，但不排泄非结合胆红素。
胆红素生成增加、肝脏摄取障碍或结合减少均可导致非结合型高胆红素血症，而胆汁排泄障碍则引起结合型高胆红素血症。实际上肝病和胆道阻塞常引起胆红素代谢的多种功能障碍，从而导致混合型高胆红素血症。血浆中一部分结合胆红素可与血清白蛋白共价结合。这种与白蛋白结合的δ-胆红素用常规方法测不出，但它们往往是血液中胆红素的一种主要形式，尤其是在黄疸恢复期。
二、黄疸的诊断
通过临床检查、功能检测及组织形态学检查可以明确诊断。而了解病史不够、体检不全面和过分地依赖实验室检查结果将导致误诊。
(一)症状和体征
黄疸时，尿若不呈深色，提示非结合型高胆红素血症。其原因可能是溶血或Gilbert综合征而不是肝胆疾病。如果患者出现其他症状和体征则应考虑肝细胞性疾病或胆汁郁积性疾病。门脉高压体征、腹水、皮肤及内分泌症状通常提示患有慢性肝病。患者常在皮肤黄染前即注意到尿色变深，因此尿色的改变能较好地反映黄疸发生的时间。黄疸前突然恶心、呕吐常因急性肝炎或胆总管结石梗阻所致，如患者有腹痛和寒颤则更提示有胆总管梗阻的可能。厌食或疲倦的存在有助于酒精性肝病或慢性肝炎的诊断。
除了原发性肝病外，还应考虑全身性疾病。肝肿大和腹水患者中存在的颈静脉怒张提示心源性肝硬化的可能。患者消瘦明显时应考虑原发性肝癌和转移癌的可能。黄疸伴弥漫性淋巴结肿大提示传染性单核细胞增多症的可能；而慢性黄疸患者出现这种情况则可能是淋巴瘤或白血病。血吸虫病、疟疾或浸润性疾病时的黄疸通常很轻，同时可伴有肝脾肿大。
(二)实验室检查
轻度高胆红素血症时，如转氨酶及碱性磷酸酶水平正常，通常提示溶血或Gilbert综合征，通过胆红素的分类测定即可确诊。但黄疸的严重程度及分类测定不能鉴别肝细胞性黄疸和胆汁郁积性黄疸。转氨酶显著升高(>500u/L)提示肝炎可能，而碱性磷酸酶显著升高则提示胆管损害或浸润性疾病。胆红素水平超过25~30mg/dL(428~513?mol/L)通常提示患有严重肝病合并溶血或肾功能障碍，因为单纯的肝病很少引起这样严重的黄疸。
三、黄疸的诊断策略
黄疸时胆红素合成增加或肝脏清除减少的结果。黄疸的主要分类为非结合型高胆红素血症、结合型或混合型高胆红素血症以及肝胆疾病所致的胆汁郁积。
(一)非结合型高胆红素血症
导致孤立性非结合型高胆红素血症的三种机制是胆红素合成增加、肝细胞摄取非结合型胆红素下降和胆红素结合减少。在这些情况下，肝功能是正常的，仅表现为间接胆红素的升高。
溶血：正常肝脏可代谢比正常水平高的胆红素，但溶血时胆红素生成增加远远超过了肝脏的代偿能力。因为在这种高胆红素血症中非结合型胆红素增多，所以尿中无胆红素。溶血一般导致血清非结合型胆红素的中度升高(1～4mg/dL)，即使是严重溶血，血清胆红素也很少超过3～5mg/dL(51～86?mol/L)。溶血合并肝病时可产生严重黄疸。
无效造血：患者合成正常红细胞过程中血红素合成异常，红细胞的破坏不增加但总胆色素的转运显著增加。原发性旁路性高胆红素血症即为无效造血显著增加的一种少见疾病，常表现为家族性发病，在20～30岁时出现无症状性黄疸，预后良好，但易患胆石症。
Gilbert综合征：仅表现为轻度非结合型高胆红素血症。本病是最常见的良性高胆红素血症，其发病率为3%～5%。患者的肝脏摄取胆红素功能存在多方面障碍，而且葡萄糖醛酸转移酶活性较低。血清胆红素通常波动在2～5mg/dL(34～86?mol/L)范围内，在禁食和其他应激情况下则明显增高。Gilbert综合征时，肝功能试验正常，尿胆红素缺如，因此很易与肝炎区别。患者缺乏贫血及网织红细胞增加的表现，可籍此与溶血相鉴别。肝脏内无异常组织学改变，所以无须作活检。
Crigler-Najjar综合征：本病是因葡萄糖醛酸转移酶缺乏引起的罕见遗传性疾病。它有两种类型：I型(完全型)系常染色体显性遗传病，出现严重的高胆红素血症，往往患儿在出生后1年内因核黄疸而死亡。II型(部分型)系常染色体隐性遗传病，血清胆红素<20mg/dL(342?mol/L)，而且患者常可存活至成年亦无神经系统损害。苯巴比妥可诱导葡萄糖醛酸转移酶的合成，因此能减轻黄疸。
(二)非胆汁郁积性结合型高胆红素血症
Dubin-Johnson综合征：是一种少见的常染色体隐性遗传病，特征为无症状的轻度黄疸。主要存在各种有机阴离子及胆红素的排泄障碍，但胆盐排泄不受影响。与Gilbert综合征相反，高胆红素血症是结合型的，因而尿中出现胆红素。由于肝细胞中蓄积黑色素样物质，因此肝脏颜色变黑，但肝脏组织结构仍正常，而且转氨酶和碱性磷酸酶水平通常也不升高。
Rotor综合征：这种罕见的疾病类似Dubin-Johson综合征，但肝脏没有色素沉着。两种疾病只在某些代谢活动方面有微小差别。
(三)胆汁郁积
胆汁郁积是指胆汁的形成或胆汁流的转运过程中任何环节的障碍。功能学上，胆汁郁积是指胆小管内胆汁流的下降，肝脏分泌水和/或有机阴离子(胆红素、胆酸)下降；形态学上，胆汁郁积定义为胆汁在肝细胞和胆管内的聚积；临床上，胆汁郁积是指正常情况下由胆汁分泌的所有物质在血液中的潴留。临床特征为瘙痒和血清碱性磷酸酶和?-谷氨酰转肽酶的升高。
胆汁郁积的发病机制包括：①肝细胞分泌胆汁的障碍；②肝内胆管的阻塞或消失；③肝外胆管的阻塞。肝外胆汁郁积包括引起胆管物理阻塞的情况，常位于肝外胆管，但生长于主要肝内胆管的肝门部胆管癌也应包括在内。最主要的原因为总胆管结石，其他原因包括胰腺和壶腹部癌、良性胆管狭窄和胆管癌。肝内胆汁郁积包括了那些未证实总胆管有阻塞的情况，包括药物性胆汁郁积、胆汁郁积性急性肝炎、激素和败血症诱导的胆汁郁积、原发性胆汁性肝硬化等。原发性硬化性胆管炎依据总胆管是否累及，既可引起肝内也可引起肝外胆汁郁积。肝内胆汁郁积较少见的原因包括良性复发性胆汁郁积、Hodgkin病和淀粉样变性。......（后略) ......
肝脏是体内最大的器官，其代谢活动十分复杂。肝脏的重要功能包括：生成与分泌胆汁；调节糖代谢的动态平衡；合成脂质与分泌血浆脂蛋白；调节胆固醇的代谢；合成尿素、血清蛋白、凝血因子、酶和其他蛋白质以及对药物及其他外来物质的代谢与解毒等。
第一节肝脏生化功能的一般评价
肝脏是具有代谢、分泌和防御等重要功能的器官。在生化功能指标中，最有意义的是血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶和凝血酶原时间。
一、 胆红素
高胆红素血症的原因有胆红素产生增多、肝脏的摄取和/或结合减少或胆汁分泌减少。胆红素产生增多(如溶血)或肝脏摄取或结合的障碍(如Glibert's病)引起血清非结合胆红素含量的增高。胆汁的形成和分泌减少则血清结合胆红素增高，甚至尿中亦出现胆红素。正常时总胆红素浓度为3～15μmol/L。由于肝处理胆红素的储备能力甚大，因此，血清胆红素并非肝功能的敏感试验，其在诊断黄疸、反映肝损害程度和判断预后有一定价值。
尿胆红素阳性表示有肝胆疾病。非结合型胆红素与血浆白蛋白紧密相联，不能透过肾小球，阳性则提示血浆中结合胆红素升高。胆红素尿可以是一个肝胆疾病的早期征象，可在急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前发生。尿标本放置时间过长、抗坏血酸(来自食物中的维生素C)或硝酸盐(来自尿脓毒症)的存在，则胆红素被氧化，尿胆红素可呈假阴性。
尿胆原正常时以微量出现(?10mg/L即17μmol/L)，溶血或中度的肝摄取和分泌损伤时呈阳性。当胆红素分泌进小肠还原为尿胆原的能力降低时，可出现假性的尿胆原减少或缺如。所以，尿胆原检测虽对轻度的肝损伤较敏感，但其特异性较差。
二、 转氨酶
丙氨酸转移酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)是肝损伤的敏感标志。AST存在于心脏、骨骼肌、脑和肾脏及肝脏中。在心肌梗塞、心衰、肌肉损伤、中枢神经系统疾病和其他非肝性疾患时AST水平也可升高。尽管特异性较差，但AST高水平仍可提示肝细胞损伤。其升高的幅度与肝损程度无相关性，因而不能提示预后。如除外大面积肝坏死的末期，AST值下降至正常水平表明其病变恢复。
ALT对肝病诊断具有较高的特异性，AST增加的幅度小于ALT(AST/ALT<1)，但酒精性肝损伤时其比值>2。这是因为ALT的生成需要较多的吡哆醛5'-磷酸盐(维生素B6)作辅助因子，而酒精性肝损伤时该因子缺乏，限制了ALT的升高。该比值>3及?-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高并超过碱性磷酸酶的2倍，对酒精性肝炎具有诊断价值。转氨酶升高的病因诊断策略见图2-1。
三、 碱性磷酸酶(ALP)
血清中的碱性磷酸酶来自肝脏、骨骼及妊娠时的胎盘，某些肿瘤(如支气管肺癌)时其值升高。在孩童时期，特别是在<2岁的婴儿，由于骨骼的生长而呈现轻度增高；青春生长期后，该酶活性下降至正常成人水平；老年人该酶活性轻度增加。妊娠期第9个月时，血清中碱性磷酸酶水平升高2～3倍，分娩后3周内恢复正常。ALP加热对比法，在加热后ALP值比加热前下降大于75%，则其可能来源于骨骼的释放，若下降大于50%则ALP来源于肝脏释放，这有助于鉴别ALP增高的来源。
胆汁郁积和较小范围的肝细胞疾病时碱性磷酸酶明显增加。无论是肝内或肝外原因所致的胆汁郁积，两者都升高4倍。各种类型的肝炎、肝硬化、浸润性病变时，碱性磷酸酶可呈低水平升高。碱性磷酸酶单项升高见于肉芽肿或局灶性肝病(如脓肿、肿瘤浸润或胆道不全阻塞)。和一些肝外恶性肿瘤。在一些无症状的成年人，特别是老年人中可见到孤立性碱性磷酸酶升高，多数情况下系源自骨骼(如Paget's病)。
四、 γ-谷氨酰转肽酶(GGT)
GGT存在于肝、胰和肾，该酶在肝胆和胰腺梗阻性疾病时升高。在胆汁郁积时，GGT水平与碱性磷酸酶水平相平行。GGT水平在妊娠和骨病时正常。药物和酒精的摄入可激活肝脏微粒体酶，同时也升高GGT。
五、 血清蛋白
血清中的蛋白大多数是在肝脏中合成。肝细胞还合成α1抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白及转铁蛋白与铁蛋白。血清白蛋白是决定血浆胶体渗透压的主要因素，是多种物质(如非结合胆红素)的运载体。其血清浓度取决于合成与降解或丢失的相对速度、血管内外的分布以及血浆容量。成年人正常肝脏每日合成10～15克白蛋白，占体内总白蛋白库的3%。它的生物半衰期约为20天，所以其血清水平不能反映急性肝病时的肝细胞功能。血清白蛋白水平在慢性肝病时降低，酒精中毒和营养不良也抑制白蛋白的合成。经肾脏(肾病综合征)、肠道(蛋白丢失性胃肠病)和皮肤(烧伤等)的丢失也可导致低蛋白血症。
慢性肝病患者常出现一过性菌血症，引起抗原对肝外淋巴组织的慢性刺激，导致血清免疫球蛋白特别是γ-球蛋白升高。血清γ-球蛋白水平在急性肝炎时轻度上升，慢性活动性肝炎，特别是在各种自身免疫性肝病时明显升高。原发性胆汁性肝硬化者IgM升高，酒精性肝病患者IgA上升，慢性病毒性肝炎患者IgG增高。
六、凝血酶原时间(PT)：
肝脏合成纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII和X因子，这些因子单项或联合缺乏可导致PT的延长。PT可以用绝对时间(秒)表示，也可以与正常对照的比例表示即INR。凝血酶原转化必需维生素K；VII、IX和X因子等的前体经过羧化而激活的过程中需要维生素K。由于其脂溶性，维生素K在肠道的吸收需要胆汁酸盐的存在，胆汁郁积时维生素K的吸收减少。对于PT延长者肌注维生素K 10mg后24～48小时其PT明显改善，提示维生素K的吸收不良是PT延长的原因之一。
PT的测定对发现肝细胞功能的轻度损伤不敏感。但因为凝血因子的生物半寿期较短(约几小时到几日)，所以PT在急性肝损害是有判定预后的价值。急性病毒性或中毒性肝炎时，PT较对照组延长5秒是暴发性肝功能衰竭的早期指征。
七、胆汁酸
胆汁酸是特异性的肝脏检查，它只在肝脏内合成，是促使胆汁形成的原动力之一，第一次肠肝循环即被肝脏摄取70%～90%。正常时血清胆汁酸的含量非常低(约5μmol/L)，对肝胆系疾病其具有较高的特异性和灵敏性。但血清总胆汁酸浓度的升高既不能帮助鉴别诊断，也不能提示预后。
八、甲胎蛋白(AFP)
AFP在胎肝合成，哺乳期妇女和新生儿可生理性地增高，1岁的婴儿该蛋白即达正常成人水平(<20ng/ml)。原发性肝细胞癌者AFP明显升高，是一个有价值的普查试验。偶见畸胎瘤、肝胚细胞瘤、来自胃肠道的肝转移以及某些胆管癌患者也可>400ng/ml。在急性肝功能衰竭时，AFP可以>1000ng/ml，而在急、慢性肝炎时只有轻度升高(100至400ng/ml)，提示肝脏的再生作用。
图2-1 转氨酶异常患者的诊断策略
第二节 黄疸
黄疸是因血清中胆红素增加所致，引起皮肤、巩膜及其他组织黄染。如果黄疸轻微，最好在自然光下检查巩膜。当血清胆红素水平达到2~2.5mg/dL(34~43?mol/L)时，通常就能看出黄疸。
一、胆红素代谢
胆色素是血红素的分解产物，血红素来源于衰老变形的红细胞和骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白以及肝脏和其他组织的含血红素蛋白质。胆红素是一种非水溶性的代谢产物，必须转变成水溶性形式方可排泄。胆红素代谢过程包括以下5个步骤：①生成：每天大约产生250～350mg的胆红素，其中70%～80%源于衰老红细胞的破坏，其余20%~30%主要源于骨髓及肝脏内的其他血红素蛋白质。血红蛋白的血红素部分在血红素加氧酶的催化下分解为铁和中间产物胆绿素，后者再通过胆绿素还原酶的催化而转变成胆红素。这些步骤主要在网状内皮系统细胞内进行。胆红素生成过多最重要的原因是红细胞破坏增多。②血浆中转运：胆红素不溶于水，与血浆白蛋白结合转运。只有0.1%为非结合性胆红素。在某些情况下(如酸中毒时)，这种结合可减弱，而且某些物质(如某些抗生素和水杨酸制剂)可与血红素竞争白蛋白上的结合位点。③肝脏摄取：胆红素在肝细胞底侧膜通过载体介导迅速被干细胞主动摄取。这一摄取过程不包括所连接的白蛋白的摄取。④结合：游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸结合形成双葡萄糖醛酸胆红素(即直接胆红素)。这种反应是在微粒体内的葡萄糖醛酸基转移酶的催化下进行的，可使胆红素变成水溶性。⑤排泄：结合胆红素和其他胆汁成份一起分泌到胆小管。在肠道内，细菌使结合胆红素脱去葡萄糖醛酸并将胆红素还原成粪胆原。大部分粪胆原随粪便排出并使大便呈褐色。重吸收入血的粪胆原大部分通过胆汁而再分泌，仅极少部分作为尿胆原经尿排出。肾脏也可排泄结合胆红素，但不排泄非结合胆红素。
胆红素生成增加、肝脏摄取障碍或结合减少均可导致非结合型高胆红素血症，而胆汁排泄障碍则引起结合型高胆红素血症。实际上肝病和胆道阻塞常引起胆红素代谢的多种功能障碍，从而导致混合型高胆红素血症。血浆中一部分结合胆红素可与血清白蛋白共价结合。这种与白蛋白结合的δ-胆红素用常规方法测不出，但它们往往是血液中胆红素的一种主要形式，尤其是在黄疸恢复期。
二、黄疸的诊断
通过临床检查、功能检测及组织形态学检查可以明确诊断。而了解病史不够、体检不全面和过分地依赖实验室检查结果将导致误诊。
(一)症状和体征
黄疸时，尿若不呈深色，提示非结合型高胆红素血症。其原因可能是溶血或Gilbert综合征而不是肝胆疾病。如果患者出现其他症状和体征则应考虑肝细胞性疾病或胆汁郁积性疾病。门脉高压体征、腹水、皮肤及内分泌症状通常提示患有慢性肝病。患者常在皮肤黄染前即注意到尿色变深，因此尿色的改变能较好地反映黄疸发生的时间。黄疸前突然恶心、呕吐常因急性肝炎或胆总管结石梗阻所致，如患者有腹痛和寒颤则更提示有胆总管梗阻的可能。厌食或疲倦的存在有助于酒精性肝病或慢性肝炎的诊断。
除了原发性肝病外，还应考虑全身性疾病。肝肿大和腹水患者中存在的颈静脉怒张提示心源性肝硬化的可能。患者消瘦明显时应考虑原发性肝癌和转移癌的可能。黄疸伴弥漫性淋巴结肿大提示传染性单核细胞增多症的可能；而慢性黄疸患者出现这种情况则可能是淋巴瘤或白血病。血吸虫病、疟疾或浸润性疾病时的黄疸通常很轻，同时可伴有肝脾肿大。
(二)实验室检查
轻度高胆红素血症时，如转氨酶及碱性磷酸酶水平正常，通常提示溶血或Gilbert综合征，通过胆红素的分类测定即可确诊。但黄疸的严重程度及分类测定不能鉴别肝细胞性黄疸和胆汁郁积性黄疸。转氨酶显著升高(>500u/L)提示肝炎可能，而碱性磷酸酶显著升高则提示胆管损害或浸润性疾病。胆红素水平超过25~30mg/dL(428~513?mol/L)通常提示患有严重肝病合并溶血或肾功能障碍，因为单纯的肝病很少引起这样严重的黄疸。
三、黄疸的诊断策略
黄疸时胆红素合成增加或肝脏清除减少的结果。黄疸的主要分类为非结合型高胆红素血症、结合型或混合型高胆红素血症以及肝胆疾病所致的胆汁郁积。
(一)非结合型高胆红素血症
导致孤立性非结合型高胆红素血症的三种机制是胆红素合成增加、肝细胞摄取非结合型胆红素下降和胆红素结合减少。在这些情况下，肝功能是正常的，仅表现为间接胆红素的升高。
溶血：正常肝脏可代谢比正常水平高的胆红素，但溶血时胆红素生成增加远远超过了肝脏的代偿能力。因为在这种高胆红素血症中非结合型胆红素增多，所以尿中无胆红素。溶血一般导致血清非结合型胆红素的中度升高(1～4mg/dL)，即使是严重溶血，血清胆红素也很少超过3～5mg/dL(51～86?mol/L)。溶血合并肝病时可产生严重黄疸。
无效造血：患者合成正常红细胞过程中血红素合成异常，红细胞的破坏不增加但总胆色素的转运显著增加。原发性旁路性高胆红素血症即为无效造血显著增加的一种少见疾病，常表现为家族性发病，在20～30岁时出现无症状性黄疸，预后良好，但易患胆石症。
Gilbert综合征：仅表现为轻度非结合型高胆红素血症。本病是最常见的良性高胆红素血症，其发病率为3%～5%。患者的肝脏摄取胆红素功能存在多方面障碍，而且葡萄糖醛酸转移酶活性较低。血清胆红素通常波动在2～5mg/dL(34～86?mol/L)范围内，在禁食和其他应激情况下则明显增高。Gilbert综合征时，肝功能试验正常，尿胆红素缺如，因此很易与肝炎区别。患者缺乏贫血及网织红细胞增加的表现，可籍此与溶血相鉴别。肝脏内无异常组织学改变，所以无须作活检。
Crigler-Najjar综合征：本病是因葡萄糖醛酸转移酶缺乏引起的罕见遗传性疾病。它有两种类型：I型(完全型)系常染色体显性遗传病，出现严重的高胆红素血症，往往患儿在出生后1年内因核黄疸而死亡。II型(部分型)系常染色体隐性遗传病，血清胆红素<20mg/dL(342?mol/L)，而且患者常可存活至成年亦无神经系统损害。苯巴比妥可诱导葡萄糖醛酸转移酶的合成，因此能减轻黄疸。
(二)非胆汁郁积性结合型高胆红素血症
Dubin-Johnson综合征：是一种少见的常染色体隐性遗传病，特征为无症状的轻度黄疸。主要存在各种有机阴离子及胆红素的排泄障碍，但胆盐排泄不受影响。与Gilbert综合征相反，高胆红素血症是结合型的，因而尿中出现胆红素。由于肝细胞中蓄积黑色素样物质，因此肝脏颜色变黑，但肝脏组织结构仍正常，而且转氨酶和碱性磷酸酶水平通常也不升高。
Rotor综合征：这种罕见的疾病类似Dubin-Johson综合征，但肝脏没有色素沉着。两种疾病只在某些代谢活动方面有微小差别。
(三)胆汁郁积
胆汁郁积是指胆汁的形成或胆汁流的转运过程中任何环节的障碍。功能学上，胆汁郁积是指胆小管内胆汁流的下降，肝脏分泌水和/或有机阴离子(胆红素、胆酸)下降；形态学上，胆汁郁积定义为胆汁在肝细胞和胆管内的聚积；临床上，胆汁郁积是指正常情况下由胆汁分泌的所有物质在血液中的潴留。临床特征为瘙痒和血清碱性磷酸酶和?-谷氨酰转肽酶的升高。
胆汁郁积的发病机制包括：①肝细胞分泌胆汁的障碍；②肝内胆管的阻塞或消失；③肝外胆管的阻塞。肝外胆汁郁积包括引起胆管物理阻塞的情况，常位于肝外胆管，但生长于主要肝内胆管的肝门部胆管癌也应包括在内。最主要的原因为总胆管结石，其他原因包括胰腺和壶腹部癌、良性胆管狭窄和胆管癌。肝内胆汁郁积包括了那些未证实总胆管有阻塞的情况，包括药物性胆汁郁积、胆汁郁积性急性肝炎、激素和败血症诱导的胆汁郁积、原发性胆汁性肝硬化等。原发性硬化性胆管炎依据总胆管是否累及，既可引起肝内也可引起肝外胆汁郁积。肝内胆汁郁积较少见的原因包括良性复发性胆汁郁积、Hodgkin病和淀粉样变性。......（后略) ......
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