肝脏疾病症状的一般处理.doc
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肝脏是体内最大的器官，其代谢活动十分复杂。肝脏的重要功能包括：生成与分泌胆汁；调节糖代谢的动态平衡；合成脂质与分泌血浆脂蛋白；调节胆固醇的代谢；合成尿素、血清蛋白、凝血因子、酶和其他蛋白质以及对药物及其他外来物质的代谢与解毒等。
第一节 肝脏生化功能的一般评价
肝脏是具有代谢、分泌和防御等重要功能的器官。在生化功能指标中，最有意义的是血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶和凝血酶原时间。
一、 胆红素
高胆红素血症的原因有胆红素产生增多、肝脏的摄取和/或结合减少或胆汁分泌减少。胆红素产生增多(如溶血)或肝脏摄取或结合的障碍(如Glibert's病)引起血清非结合胆红素含量的增高。胆汁的形成和分泌减少则血清结合胆红素增高，甚至尿中亦出现胆红素。正常时总胆红素浓度为3～15μmol/L。由于肝处理胆红素的储备能力甚大，因此，血清胆红素并非肝功能的敏感试验，其在诊断黄疸、反映肝损害程度和判断预后有一定价值。
尿胆红素阳性表示有肝胆疾病。非结合型胆红素与血浆白蛋白紧密相联，不能透过肾小球，阳性则提示血浆中结合胆红素升高。胆红素尿可以是一个肝胆疾病的早期征象，可在急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前发生。尿标本放置时间过长、抗坏血酸(来自食物中的维生素C)或硝酸盐(来自尿脓毒症)的存在，则胆红素被氧化，尿胆红素可呈假阴性。
尿胆原正常时以微量出现(?10mg/L即17μmol/L)，溶血或中度的肝摄取和分泌损伤时呈阳性。当胆红素分泌进小肠还原为尿胆原的能力降低时，可出现假性的尿胆原减少或缺如。所以，尿胆原检测虽对轻度的肝损伤较敏感，但其特异性较差。
二、 转氨酶
丙氨酸转移酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)是肝损伤的敏感标志。AST存在于心脏、骨骼肌、脑和肾脏及肝脏中。在心肌梗塞、心衰、肌肉损伤、中枢神经系统疾病和其他非肝性疾患时AST水平也可升高。尽管特异性较差，但AST高水平仍可提示肝细胞损伤。其升高的幅度与肝损程度无相关性，因而不能提示预后。如除外大面积肝坏死的末期，AST值下降至正常水平表明其病变恢复。
ALT对肝病诊断具有较高的特异性，AST增加的幅度小于ALT(AST/ALT<1)，但酒精性肝损伤时其比值>2。这是因为ALT的生成需要较多的吡哆醛5'-磷酸盐(维生素B6)作辅助因子，而酒精性肝损伤时该因子缺乏，限制了ALT的升高。该比值>3及?-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高并超过碱性磷酸酶的2倍，对酒精性肝炎具有诊断价值。转氨酶升高的病因诊断策略见图2-1。
三、 碱性磷酸酶(ALP)
血清中的碱性磷酸酶来自肝脏、骨骼及妊娠时的胎盘，某些肿瘤(如支气管肺癌)时其值升高。在孩童时期，特别是在<2岁的婴儿，由于骨骼的生长而呈现轻度增高；青春生长期后，该酶活性下降至正常成人水平；老年人该酶活性轻度增加。妊娠期第9个月时，血清中碱性磷酸酶水平升高2～3倍，分娩后3周内恢复正常。ALP加热对比法，在加热后ALP值比加热前下降大于75%，则其可能来源于骨骼的释放，若下降大于50%则ALP来源于肝脏释放，这有助于鉴别ALP增高的来源。
胆汁郁积和较小范围的肝细胞疾病时碱性磷酸酶明显增加。无论是肝内或肝外原因所致的胆汁郁积，两者都升高4倍。各种类型的肝炎、肝硬化、浸润性病变时，碱性磷酸酶可呈低水平升高。碱性磷酸酶单项升高见于肉芽肿或局灶性肝病(如脓肿、肿瘤浸润或胆道不全阻塞)。和一些肝外恶性肿瘤。在一些无症状的成年人，特别是老年人中可见到孤立性碱性磷酸酶升高，多数情况下系源自骨骼(如Paget's病)。
四、 γ-谷氨酰转肽酶(GGT)
GGT存在于肝、胰和肾，该酶在肝胆和胰腺梗阻性疾病时升高。在胆汁郁积时，GGT水平与碱性磷酸酶水平相平行。GGT水平在妊娠和骨病时正常。药物和酒精的摄入可激活肝脏微粒体酶，同时也升高GGT。
五、 血清蛋白
血清中的蛋白大多数是在肝脏中合成。肝细胞还合成α1抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白及转铁蛋白与铁蛋白。血清白蛋白是决定血浆胶体渗透压的主要因素，是多种物质(如非结合胆红素)的运载体。其血清浓度取决于合成与降解或丢失的相对速度、血管内外的分布以及血浆容量。成年人正常肝脏每日合成10～15克白蛋白，占体内总白蛋白库的3%。它的生物半衰期约为20天，所以其血清水平不能反映急性肝病时的肝细胞功能。血清白蛋白水平在慢性肝病时降低，酒精中毒和营养不良也抑制白蛋白的合成。经肾脏(肾病综合征)、肠道(蛋白丢失性胃肠病)和皮肤(烧伤等)的丢失也可导致低蛋白血症。
慢性肝病患者常出现一过性菌血症，引起抗原对肝外淋巴组织的慢性刺激，导致血清免疫球蛋白特别是γ-球蛋白升高。血清γ-球蛋白水平在急性肝炎时轻度上升，慢性活动性肝炎，特别是在各种自身免疫性肝病时明显升高。原发性胆汁性肝硬化者IgM升高，酒精性肝病患者IgA上升，慢性病毒性肝炎患者IgG增高。
六、凝血酶原时间(PT)：
肝脏合成纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII和X因子，这些因子单项或联合缺乏可导致PT的延长。PT可以用绝对时间(秒)表示，也可以与正常对照的比例表示即INR。凝血酶原转化必需维生素K；VII、IX和X因子等的前体经过羧化而激活的过程中需要维生素K。由于其脂溶性，维生素K在肠道的吸收需要胆汁酸盐的存在，胆汁郁积时维生素K的吸收减少。对于PT延长者肌注维生素K 10mg后24～48小时其PT明显改善，提示维生素K的吸收不良是PT延长的原因之一。
PT的测定对发现肝细胞功能的轻度损伤不敏感。但因为凝血因子的生物半寿期较短(约几小时到几日)，所以PT在急性肝损害是有判定预后的价值。急性病毒性或中毒性肝炎时，PT较对照组延长5秒是暴发性肝功能衰竭的早期指征。
七、胆汁酸
胆汁酸是特异性的肝脏检查，它只在肝脏内合成，是促使胆汁形成的原动力之一，第一次肠肝循环即被肝脏摄取70%～90%。正常时血清胆汁酸的含量非常低(约5μmol/L)，对肝胆系疾病其具有较高的特异性和灵敏性。但血清总胆汁酸浓度的升高既不能帮助鉴别诊断，也不能提示预后。
八、甲胎蛋白(AFP)
AFP在胎肝合成，哺乳期妇女和新生儿可生理性地增高，1岁的婴儿该蛋白即达正常成人水平(<20ng/ml)。原发性肝细胞癌者AFP明显升高，是一个有价值的普查试验。偶见畸胎瘤、肝胚细胞瘤、来自胃肠道的肝转移以及某些胆管癌患者也可>400ng/ml。在急性肝功能衰竭时，AFP可以>1000ng/ml，而在急、慢性肝炎时只有轻度升高(100至400ng/ml)，提示肝脏的再生作用。
图2-1 转氨酶异常患者的诊断策略
第二节 黄疸
黄疸是因血清中胆红素增加所致，引起皮肤、巩膜及其他组织黄染。如果黄疸轻微，最好在自然光下检查巩膜。当血清胆红素水平达到2~2.5mg/dL(34~43?mol/L)时，通常就能看出黄疸。
一、胆红素代谢
胆色素是血红素的分解产物，血红素来源于衰老变形的红细胞和骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白以及肝脏和其他组织的含血红素蛋白质 ......
肝脏是体内最大的器官，其代谢活动十分复杂。肝脏的重要功能包括：生成与分泌胆汁；调节糖代谢的动态平衡；合成脂质与分泌血浆脂蛋白；调节胆固醇的代谢；合成尿素、血清蛋白、凝血因子、酶和其他蛋白质以及对药物及其他外来物质的代谢与解毒等。
第一节 肝脏生化功能的一般评价
肝脏是具有代谢、分泌和防御等重要功能的器官。在生化功能指标中，最有意义的是血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶和凝血酶原时间。
一、 胆红素
高胆红素血症的原因有胆红素产生增多、肝脏的摄取和/或结合减少或胆汁分泌减少。胆红素产生增多(如溶血)或肝脏摄取或结合的障碍(如Glibert's病)引起血清非结合胆红素含量的增高。胆汁的形成和分泌减少则血清结合胆红素增高，甚至尿中亦出现胆红素。正常时总胆红素浓度为3～15μmol/L。由于肝处理胆红素的储备能力甚大，因此，血清胆红素并非肝功能的敏感试验，其在诊断黄疸、反映肝损害程度和判断预后有一定价值。
尿胆红素阳性表示有肝胆疾病。非结合型胆红素与血浆白蛋白紧密相联，不能透过肾小球，阳性则提示血浆中结合胆红素升高。胆红素尿可以是一个肝胆疾病的早期征象，可在急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前发生。尿标本放置时间过长、抗坏血酸(来自食物中的维生素C)或硝酸盐(来自尿脓毒症)的存在，则胆红素被氧化，尿胆红素可呈假阴性。
尿胆原正常时以微量出现(?10mg/L即17μmol/L)，溶血或中度的肝摄取和分泌损伤时呈阳性。当胆红素分泌进小肠还原为尿胆原的能力降低时，可出现假性的尿胆原减少或缺如。所以，尿胆原检测虽对轻度的肝损伤较敏感，但其特异性较差。
二、 转氨酶
丙氨酸转移酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)是肝损伤的敏感标志。AST存在于心脏、骨骼肌、脑和肾脏及肝脏中。在心肌梗塞、心衰、肌肉损伤、中枢神经系统疾病和其他非肝性疾患时AST水平也可升高。尽管特异性较差，但AST高水平仍可提示肝细胞损伤。其升高的幅度与肝损程度无相关性，因而不能提示预后。如除外大面积肝坏死的末期，AST值下降至正常水平表明其病变恢复。
ALT对肝病诊断具有较高的特异性，AST增加的幅度小于ALT(AST/ALT<1)，但酒精性肝损伤时其比值>2。这是因为ALT的生成需要较多的吡哆醛5'-磷酸盐(维生素B6)作辅助因子，而酒精性肝损伤时该因子缺乏，限制了ALT的升高。该比值>3及?-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高并超过碱性磷酸酶的2倍，对酒精性肝炎具有诊断价值。转氨酶升高的病因诊断策略见图2-1。
三、 碱性磷酸酶(ALP)
血清中的碱性磷酸酶来自肝脏、骨骼及妊娠时的胎盘，某些肿瘤(如支气管肺癌)时其值升高。在孩童时期，特别是在<2岁的婴儿，由于骨骼的生长而呈现轻度增高；青春生长期后，该酶活性下降至正常成人水平；老年人该酶活性轻度增加。妊娠期第9个月时，血清中碱性磷酸酶水平升高2～3倍，分娩后3周内恢复正常。ALP加热对比法，在加热后ALP值比加热前下降大于75%，则其可能来源于骨骼的释放，若下降大于50%则ALP来源于肝脏释放，这有助于鉴别ALP增高的来源。
胆汁郁积和较小范围的肝细胞疾病时碱性磷酸酶明显增加。无论是肝内或肝外原因所致的胆汁郁积，两者都升高4倍。各种类型的肝炎、肝硬化、浸润性病变时，碱性磷酸酶可呈低水平升高。碱性磷酸酶单项升高见于肉芽肿或局灶性肝病(如脓肿、肿瘤浸润或胆道不全阻塞)。和一些肝外恶性肿瘤。在一些无症状的成年人，特别是老年人中可见到孤立性碱性磷酸酶升高，多数情况下系源自骨骼(如Paget's病)。
四、 γ-谷氨酰转肽酶(GGT)
GGT存在于肝、胰和肾，该酶在肝胆和胰腺梗阻性疾病时升高。在胆汁郁积时，GGT水平与碱性磷酸酶水平相平行。GGT水平在妊娠和骨病时正常。药物和酒精的摄入可激活肝脏微粒体酶，同时也升高GGT。
五、 血清蛋白
血清中的蛋白大多数是在肝脏中合成。肝细胞还合成α1抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白及转铁蛋白与铁蛋白。血清白蛋白是决定血浆胶体渗透压的主要因素，是多种物质(如非结合胆红素)的运载体。其血清浓度取决于合成与降解或丢失的相对速度、血管内外的分布以及血浆容量。成年人正常肝脏每日合成10～15克白蛋白，占体内总白蛋白库的3%。它的生物半衰期约为20天，所以其血清水平不能反映急性肝病时的肝细胞功能。血清白蛋白水平在慢性肝病时降低，酒精中毒和营养不良也抑制白蛋白的合成。经肾脏(肾病综合征)、肠道(蛋白丢失性胃肠病)和皮肤(烧伤等)的丢失也可导致低蛋白血症。
慢性肝病患者常出现一过性菌血症，引起抗原对肝外淋巴组织的慢性刺激，导致血清免疫球蛋白特别是γ-球蛋白升高。血清γ-球蛋白水平在急性肝炎时轻度上升，慢性活动性肝炎，特别是在各种自身免疫性肝病时明显升高。原发性胆汁性肝硬化者IgM升高，酒精性肝病患者IgA上升，慢性病毒性肝炎患者IgG增高。
六、凝血酶原时间(PT)：
肝脏合成纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII和X因子，这些因子单项或联合缺乏可导致PT的延长。PT可以用绝对时间(秒)表示，也可以与正常对照的比例表示即INR。凝血酶原转化必需维生素K；VII、IX和X因子等的前体经过羧化而激活的过程中需要维生素K。由于其脂溶性，维生素K在肠道的吸收需要胆汁酸盐的存在，胆汁郁积时维生素K的吸收减少。对于PT延长者肌注维生素K 10mg后24～48小时其PT明显改善，提示维生素K的吸收不良是PT延长的原因之一。
PT的测定对发现肝细胞功能的轻度损伤不敏感。但因为凝血因子的生物半寿期较短(约几小时到几日)，所以PT在急性肝损害是有判定预后的价值。急性病毒性或中毒性肝炎时，PT较对照组延长5秒是暴发性肝功能衰竭的早期指征。
七、胆汁酸
胆汁酸是特异性的肝脏检查，它只在肝脏内合成，是促使胆汁形成的原动力之一，第一次肠肝循环即被肝脏摄取70%～90%。正常时血清胆汁酸的含量非常低(约5μmol/L)，对肝胆系疾病其具有较高的特异性和灵敏性。但血清总胆汁酸浓度的升高既不能帮助鉴别诊断，也不能提示预后。
八、甲胎蛋白(AFP)
AFP在胎肝合成，哺乳期妇女和新生儿可生理性地增高，1岁的婴儿该蛋白即达正常成人水平(<20ng/ml)。原发性肝细胞癌者AFP明显升高，是一个有价值的普查试验。偶见畸胎瘤、肝胚细胞瘤、来自胃肠道的肝转移以及某些胆管癌患者也可>400ng/ml。在急性肝功能衰竭时，AFP可以>1000ng/ml，而在急、慢性肝炎时只有轻度升高(100至400ng/ml)，提示肝脏的再生作用。
图2-1 转氨酶异常患者的诊断策略
第二节 黄疸
黄疸是因血清中胆红素增加所致，引起皮肤、巩膜及其他组织黄染。如果黄疸轻微，最好在自然光下检查巩膜。当血清胆红素水平达到2~2.5mg/dL(34~43?mol/L)时，通常就能看出黄疸。
一、胆红素代谢
胆色素是血红素的分解产物，血红素来源于衰老变形的红细胞和骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白以及肝脏和其他组织的含血红素蛋白质 ......
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